老年食管癌患者术前衰弱状况调查

薛琦 邹圣强 乔瑶 唐文玲 毕岑 杨吉羚

以食管癌为著的消化道肿瘤，多发生于老年群体，其疾病发病率和致死率位居前五位[1]，且癌症本身以及手术、放化疗、药物等治疗方式极易造成衰弱的发生，即多个系统功能的病理生理改变，导致机体易损性增加、抗应激能力减退[2]。其中，老年群体的生理特性，使得老年癌症患者衰弱发生率居高不下，加剧康复难度[3]。国外关于老年癌症患者衰弱的研究起步较早，研究显示术前伴衰弱会增加老年癌症患者术后不良结局的发生风险，同时加剧医疗照护负担[4,5]，但我国关于老年癌症患者术前衰弱评估的研究笔者所见相对缺乏。本研究采用 Fried 衰弱量表进行现状调查并探讨衰弱的影响因素，旨在为老年食管癌患者术前衰弱的有效管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，抽取镇江市4所综合医院于2020年5月至2021年1月待手术的老年食管癌患者176例为调查对象。纳入标准：(1)经组织病理学检查确诊为食管癌；(2)年龄≥60岁，择期手术治疗；(3)意识清楚，阅读、理解和表达能力均正常者；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)甲状腺功能减退，合并帕金森、脑卒中等疾病，以及因服用卡比多巴/左旋多巴，盐酸多奈哌齐或抗抑郁药而出现类似衰弱症状的患者；(2)严重精神和语言交流障碍者；(3)因下肢功能障碍等因素无法接受衰弱筛查者。本研究样本量是依据条目数计算样本量的方法[6]，样本量为最多条目数的5～10倍，即75～150人，为减少误差，将其扩大到20%，最终纳入受试者为176人。

1.2 研究工具与内容

1.2.1 一般资料调查表：由研究者参考国内外文献后自行设计，包括社会人口学资料和疾病相关资料两部分。前者包括入选患者的性别、年龄、BMI、学历、职业、人均月收入、自评健康状况等；后者包括吸烟史、饮酒史、共病数量、用药情况以及食管癌分期等。

1.2.2 Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP)：由Fried等[7]开发，共包含5项条目：步度减慢、握力低、自然体质量下降、躯体活动量低、疲乏感。其中步行速度统一选用天福PC2810秒表，田岛1001米尺，测量患者4.5 m步行时间；握力选用香山EH101握力器，测量患者优势手握力，进行三次测量并记录平均值。每项条目异常为1分，评分≥3分为衰弱组，<3分为非衰弱组。

1.2.3 日常生活活动能力(ADL)：采用Barthel指数评定量表，该量表包括进食、洗澡、穿衣、大小便、床与轮椅转移、平地行走等10项内容，其Cronbach’s α系数为0.84～0.94[8]。总分100分，分值越低，说明调查对象自理能力越差。

1.2.4 简版老年抑郁量表(geriatric depression scale-15,GDS-15)：用于评估患者前1周的抑郁状况。唐丹[9]的研究表明其Cronbach’s α系数为0.793，重测信度为0.728。该量表共包含15个条目，总分15分，得分≥6分为存在抑郁症状，分数越高，抑郁风险越大。

1.2.5 老年营养风险指数[10](geriatric nutritional risk index，GNRI)：用于评估老年人的营养状态，算法为GNRI=1.489×白蛋白比重(g/L)+41.7×(实际体重/理想体重)，理想体重:男性:身高(cm)-100-[(身高-150)/4]，女性:身高(cm)-100-[(身高-150)/2.5]，根据结果划分：无风险≥98，有风险<98。

1.2.6 修订版面部表情疼痛量表(FPS-R)：用于评估患者术前疼痛情况。由Hicks等[11]修订，该量表共有6个面部表情，总分为10分，>2分为疼痛，分数越低则疼痛越轻微。

1.3 资料收集方法 征得医院和科室的同意后，由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行问卷填写，调查中采用统一指导语。Fried量表在患者术前1 d 进行评估，其余相关量表在入院24 h内通过询问患者及查阅医院电子信息系统完成测评。鉴于本次受试者均为老年人，如有视力障碍等不便填写情况，由调查员帮助填写。其中身高、体重、步速、握力等的测量均由调查员采用统一工具。本次研究共发放问卷180份，收回有效问卷176份，有效回收率为97.8%。

2 结果

2.1 老年食管癌患者术前衰弱状况 共纳入符合标准的研究对象176例，其中男102例，女74例；年龄60～86岁，平均年龄(68.43±6.14)岁；老年食管癌患者术前衰弱的得分为(3.44±0.76)分，5项衰弱指标发生情况。见表1。

表1 老年食管癌患者术前衰弱发生情况 例(%)

2.2 老年食管癌患者术前衰弱的单因素分析 将所有调查对象的资料进行单因素分析，其中年龄、多病共存、多重用药、近1年内跌倒史、自评健康状况、食管癌分期、日常生活能力、营养风险、抑郁共9个因素不同的老年人术前衰弱得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 老年食管癌患者术前衰弱的多因素分析 以老年食管癌患者发生术前衰弱的情况为因变量(赋值：衰弱=0，非衰弱=1)，以表2中P<0.05有统计学意义的因素为自变量并进行赋值，然后行Logistic回归分析。结果表明，自评健康状况、抑郁、GNRI、食管癌分期均为老年食管癌患者术前衰弱的影响因素(P<0.05)。见表3、4。

表2 不同情况老年食管癌患者术前衰弱情况比较 例(%)

表3 老年食管癌患者术前衰弱影响因素的二分类Logistic回归分析赋值

3 讨论

3.1 老年食管癌患者术前衰弱状况堪忧 本研究结果显示，38.6%的老年食管癌患者发生术前衰弱，略高于Han等[12]报道的接受大胸腹部手术的老年患者衰弱的发生率26.12%，这可能与本次研究对象均为老年食管癌患者有关；既往研究也表明消化道肿瘤患者更易诱发衰弱[13]。本研究发现疲乏、握力下降、自然体重下降是老年食管癌患者发生最多的三项衰弱问题，其原因可能是：食管癌是常见的消化道肿瘤，此类患者机体受到的创伤较大，早期大部分患者常因食欲减退，免疫力和应激调节能力逐渐衰退，导致老年癌症患者易发生癌因性疲乏。有研究报道衰弱对老年癌症患者术后不良结局有预警作用[14]，2012年美国老年协会发布指南，建议把衰弱筛查纳入术前评估,这要求提高护理人员对老年食管癌患者术前衰弱评估的重视程度[15]。

3.2 自评健康状况 本研究结果显示，自评健康状况对老年食管癌患者术前衰弱的发生有影响。张媛等[16]研究指出自评健康状况是老年髋部脆性骨折患者衰弱的主要因素。自评健康状况是个人对自身健康状况的主观感知，感知越好的老年患者，易用积极的心态面对疾病，衰弱的发生率明显降低。同时，衰弱是可逆的非特异性状态，因此提示护理人员应动态评估老年癌症患者的自评健康状况，帮助老年患者树立战胜疾病的信念，延缓或逆转其衰弱的发生发展。

表4 老年食管癌患者术前衰弱影响因素的logistic回归分析

3.3 食管癌分期 本研究结果显示，食管癌分期的高低严重影响衰弱的程度。癌症分期是其衰弱的影响因素。Ethun等[17]认为癌症分期为Ⅲ期～Ⅳ期的老年患者更易发生衰弱，与本研究基本一致。这可能是因为癌症分期代表疾病的严重程度，中晚期的患者机体受损较为严重，疾病发展的预见性较差，承受的精神压力与经济压力较大，加剧了衰弱的发生。目前食管癌的治疗方式仍以手术为主，中晚期的患者通常要接受术前辅助放化疗，这使患者的免疫系统进一步下降，从而诱发或加剧衰弱的发生。杨剑霞等[18]在老年肺癌晚期患者中运用老年综合评估护理模式，有效防止患者机体功能的持续下降，降低了衰弱的发生率。由此提示护理人员应重视不同分期患者的衰弱状况，进行科学性的术前评估，针对性的衰弱干预，提升不同分期患者的康复率。

3.4 抑郁 本研究结果显示，抑郁是老年食管癌患者术前衰弱的重要影响因素。抑郁的老年患者衰弱发生率是非抑郁患者的 2.762 倍，这可能是癌症患者因病情波动带来巨大的负面情绪，从一定程度打击患者对疾病治疗的自信，影响患者的治疗依从性，由此导致病情的进一步恶化。相关研究证实，抑郁与衰弱两者相互作用[19]。因此，护理人员不仅要密切关注老年患者躯体功能是否障碍，还要注重人文关怀，引导患者积极面对疾病的治疗。

3.5 营养因素 本研究结果显示，GNRI是术前衰弱的独立影响因素。这可能是食管癌患者由于癌细胞的入侵增加了机体的脆弱性，导致较多患者营养状况不理想，相较于普通外科手术患者的营养不良风险系数更高，更易引发衰弱[20]。与此同时，关于营养的干预研究已经展开。Yamaguchi等[21]发现适量摄入含蛋白质的食物，有利于降低衰弱发生的风险。因此，护理人员需根据不同分期的患者制定合理的膳食方案，以期提高老年患者的营养状况，纠正老年癌症患者术前衰弱的可逆状态。

3.6 不同之处 既往多位学者发现年龄也是术前衰弱的重要影响因素，年龄的大小影响衰弱的发生率[22]。但本研究发现年龄不会影响老年食管癌患者的衰弱程度，这可能与本研究的调查群体有关。(1)张艳等[23]发现，就衰弱风险而言，≥70岁的老年人是<70岁老年人的数倍。此次调查人群的平均年龄在68岁，<70岁群体占比达69.5%；(2)本文调查人群多为体力劳动者，且男性占比达到62%，整体身体素质较高。因此在本研究中，年龄对衰弱具有一定的影响，但不是关键因素。食管癌本身及其对患者造成的身心变化是导致其衰弱的关键因素。Madhavan等[24]关于年龄对接受经胸食管癌切除术患者的影响研究中也发现年龄不是绝对因素，应考虑营养状况等多种因素。

综上所述，自评健康状况、食管癌分期、抑郁、营养风险是老年食管癌患者术前衰弱的独立危险因素，对于老年衰弱人群需在术前针对性地给予抗阻运动、呼吸功能锻炼、心理护理等综合干预措施。