加速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌围术期中的应用效果分析

杨晓莉

福建中医药大学附属人民医院结直肠外科，福建福州 350004

结直肠癌是发病率较高的一种恶性肿瘤， 治疗方案中最为有效的是采用手术方案进行治疗[1]。通过手术切除肿瘤可有效控制肿瘤的进展， 改善患者的预后，极大延长其生存时间[2]。 但是手术治疗创伤较大，术中会产生各种应激反应，继而延长康复时间，并发症风险升高[3-4]。 鉴于患者术中应激反应对术后康复的影响，临床有必要加强患者围术期的管理，以保障患者顺利康复。 加速康复外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，是一种促进患者术后康复而诞生的一种围术期管理模式， 该理念旨在通过优化患者生理、 心理、 麻醉等围术期的各个环节，使患者在围术期保持最佳的机体状态，缩短康复时间，降低并发症风险[5-7]。该次研究面向的患者是结直肠癌患者， 且均采用腹腔镜结直肠癌根治术（laparoscopic radical resection of colorectal cancer，LRRCC）治疗，虽然该术式的创伤相较于传统术式已显著减少，但依然有一定并发症风险，这对患者的术后康复产生不利影响[8-9]。 该次研究将ERAS 理念应用于2020年5年—2021年5月该院收治的80 例LRRCC 治疗患者中， 旨在改善患者围术期指标，降低并发症风险，促进患者康复。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的80 例拟行LRRCC 治疗患者为研究对象，以计算机统计学软件SAS 进行随机分组，每组40 例。 对照组男22 例，女18 例；年龄44～77 岁，平均（60.32±11.64）岁；美国麻醉医师协会ASA 分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级5 例。结直肠癌Dukes 分期：A 期11 例，B 期23 例，C 期6 例。 观察组： 男21 例， 女19 例；年龄45～78 岁， 平均（60.45±11.74）岁；美国麻醉医师协会ASA 分级：Ⅰ级22 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级5 例。 结直肠癌Dukes 分期：A 期13 例，B 期22 例，C 期5 例。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该次研究取得该院医学伦理委员会的批准。

纳入标准：经影像学、肠镜或肛门镜病理活检证实为结直肠癌[10]；未接受放化疗治疗；符合手术指征；行LRRCC 治疗；患者或家属签署研究告知书，自愿参与。

排除标准：主要器官存在功能严重障碍者；凝血功能障碍，血液系统性疾病者；合并营养不良，严重糖尿病者；术前需要开展新辅助化疗者；既往有恶性肿瘤发病史者；合并其他恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 开展常规围术期护理， 术前护理：告知手术时间、注意事项，指导患者在术前12 h 禁食，术前6 h 禁水。 术中全身麻醉，按照医嘱配合手术的开展。 术后放置腹腔引流管， 按照医嘱开展镇痛护理，在肛门首次排气后开展进食（流质、半流质、正常食物逐步过渡），于手术后3 d 后由医师评估是否具有下床活动的条件，鼓励其下床活动。

1.2.2 观察组 开展ERAS 理念下的围手术期护理，具体包括内容如下，术前护理：①术前健康宣教。 相较于对照组的简单介绍，向患者详细介绍手术信息，包括结肠癌知识、手术时间、手术过程、主刀医师信息、注意事项，帮助患者全面熟悉手术如何开展。 其次向患者介绍手术后的康复计划，包括早期进食、及早下床活动意义、早期康复锻炼的意义。最后介绍如何配合进行术后康复， 告知患者ERAS 理念， 讲解ERAS 理念的作用效果。②术前心理干预。评估患者的心理状态，如患者存在焦虑、恐惧、抑郁等心理，尝试揭示患者出现心理问题的原因， 针对原因帮助患者纠正心理状态。如患者焦虑结直肠癌的预后，可通过既往恢复较好的病例鼓励患者，为患者建立治疗的信心。如患者恐惧手术，则介绍该院和主刀医师开展LRRCC 术式的成熟经验，降低患者的恐惧感。 ③营养筛查。使用营养风险筛查评估表2002（NRS2002），对患者营养状况、心肺功能进行评价。如患者为营养不良者， 术前给予7 d 以上的水解蛋白多维营养粉改善营养状态，促进手术耐受力的提升。对肺功能评价为高危的患者，劝诫其戒烟戒酒，并制订呼吸功能训练计划，改善患者的肺功能。④肠道准备。术前不主动开展常规肠道准备，应用轻微导泻的方式进行肠道准备。术前10 h 饮用12.5%麦芽糊精果糖800 mL，术前6 h 禁食固体食物，术前2 h 饮用麦孚卡捷400 mL，术前不放置胃管。

术中护理：①术中保暖。 将室温控制在24～26℃，手术台上增加棉垫，并使用恒温毯进行保温。经静脉输液的液体，预热至36℃。 同时术中对患者的体表温度进行监测，有异常降低时及时干预。②麻醉方案制订。与主刀医师、麻醉一同对患者整体状态进行评估，选择合理的麻醉方式，确定合理的麻醉时间。术中密切监测患者的镇静麻醉效果，及时调整麻醉药物的使用。③术中密切配合。器械护士做好器械的传递工作，巡回护士监测患者的各项指标，及时报告。 各护理人员按照医师的习惯，进行手术的配合，尽可能提升手术效率，缩短手术时间。

术后护理：①基础护理。密切监测患者的各项指标、生命体征。②多模式镇痛。应用口服止痛药、自控镇痛泵、硬膜外持续止痛，并应用其他非药物镇痛方式，如通过看视频、看小说等方式转移注意力，达到缓解疼痛的目的。③饮食管理。无潜在并发症风险的患者在术后4 h 饮用20 mL 清水，如无胃肠道反应，可再次饮用20 mL。 在肛门通气后可进食少量流质食物，无胃肠道反应情况下逐步增加食物量，之后食物逐渐过渡至正常食物。 ④引流管管理。 术后24 h无异常可拔出尿管，之后经医师允许，逐步拔出其他管路。⑤术后在患者生命体征稳定情况下，鼓励患者下床活动。 之后依据患者的康复情况制订个性化康复锻炼计划，促进患者的康复。

1.3 观察指标

①对比两组患者的围术期指标， 包括围术期液体输注总量、首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间。

②对比两组患者的并发症发生情况包括恶心呕吐、腹胀腹痛、吻合口瘘、尿潴留、泌尿感染。

③对比两组患者的管路留置情况，包括胃管、尿管、引流管留置时间。

④抽取患者静脉血4 mL，3 000 r/min 离心处理10 min，去上清液待检。 采用酶法检测血清炎性因子IL-6、TNF-α、CRP。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，表达方式为（±s），组间差异采用t 检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

观察组围术期液体输注总量少于对照组， 首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients（±s）

表1 两组围手术期指标对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients（±s）

组别围术期液体输注总量（L）首次下床时间（d）肛门排气时间（d）首次进食时间（d）住院时间（d）观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值5.47±1.36 6.94±1.74 4.210＜0.001 1.10±0.35 3.42±0.48 24.700＜0.001 1.91±0.65 2.85±0.70 6.224＜0.001 2.11±1.36 3.25±1.30 3.832＜0.001 9.52±1.75 11.75±2.15 5.088＜0.001

2.2 两组患者并发症发生情况对比

观察组恶心呕吐、腹胀腹痛、吻合口瘘等总发生率为15.00%，对照组恶心呕吐、腹胀腹痛、吻合口瘘等总发生率为37.50%， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况对比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组患者管路留置情况对比

观察组尿管、引流管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者管路留置情况对比[（±s），d]Table 3 Comparison of the indwelling conditions of the two groups of patients[（±s），d]

表3 两组患者管路留置情况对比[（±s），d]Table 3 Comparison of the indwelling conditions of the two groups of patients[（±s），d]

组别 胃管 尿管 引流管观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值0.00±0.00 2.30±1.05 2.42±0.91 3.65±1.02 5.691＜0.001 2.51±0.85 4.36±1.20 7.957＜0.001

2.4 两组血清炎性因子水平变化对比

治疗前两组IL-6、TNF-α、CRP 对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组IL-6、TNF-α、CRP 指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清炎性因子水平变化对比（±s）Table 4 Comparison of changes in serum inflammatory factor levels between the two groups（±s）

表4 两组患者血清炎性因子水平变化对比（±s）Table 4 Comparison of changes in serum inflammatory factor levels between the two groups（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值IL-6（ng/L）术前 术后3 d TNF-α（ng/L）术前 术后3 d CRP（mg/L）术前 术后3 d 7.30±2.30 7.84±2.33 1.043 0.300 15.30±5.63 21.30±6.14 4.555＜0.001 15.30±5.10 15.71±5.23 0.355 0.724 30.01±6.96 41.02±8.47 6.352＜0.001 4.31±1.64 4.35±1.68 0.108 0.915 74.36±16.47 99.34±18.71 6.338＜0.001

3 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤， 在全球范围内其发病率在所有恶性肿瘤中位于第3 位， 病死率位于所有恶性肿瘤的第2 位[11-12]。因此结直肠癌是一种发病率高、预后差的恶性肿瘤。我国的结直肠癌发病率也较高， 因而研究如何治疗干预结直肠癌具有极高社会价值。 该次研究的主要内容是结直肠癌LRRCC围术期的护理。

行LRRCC 治疗结直肠癌相较于传统术式，其创伤和并发症风险显著降低，但依然难以完全避免，因而不能忽视围术期的护理干预[13]。 机体在手术创伤刺激后可产生一系列非特异性的应激反应， 继而对疾病的术后康复产生负面影响[14]。 传统护理模式在围术期的护理仅能够满足疾病治疗最为基础的需求，不能进一步地缩短康复时间、降低并发症风险等[15]。 该次研究为提升结直肠癌患者围术期护理质量，将ERAS 理念应用于其中。 ERAS 理念通过改进围术期的护理措施，优化对患者生理、心理的护理，减轻手术应激反应对机体的刺激， 能够达到快速康复的目的。 将ERAS 理念应用于结直肠癌患者的护理中，在术前增加更为详细的健康宣教与心理干预，更适应术后康复的肠道准备与禁食禁水策略； 在术中加强手术配合并增加保温护理； 而在术后以多模式镇痛，更为积极的康复计划促进患者的康复，最终缩短患者的康复时间[16-18]。

该次研究结果显示观察组围术期液体输注总量（5.47±1.36）L 少于对照组，首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间分别为（1.10±0.35）、（1.91±0.65）、（2.11±1.36）、（9.52±1.75）d，均短于对照组（P＜0.05）。 表明通过ERAS 理念的管理，患者各项功能的恢复时间显著缩短。 在何彩群等[19]的研究中，将ERAS 理念应用于老年结直肠癌患者围手术期护理中，也极大促进患者的康复，其研究显示肛门首次排气时间、首次排便时间、出院时间分别为（24.9±7.9）h、（35.9±10.4）h、（10.2±2.6）d，均短于对照组（P＜0.05），与该次研究在对比结果中保持一致。 该次研究结果显示观察组恶心呕吐、腹胀腹痛、吻合口瘘等总发生率为15.00%， 低于对照组的发生率37.50%（P＜0.05）， 这提示通过ERAS 理念下的围手术期护理，极大减少并发症的发生。 田瑞东等[20]的研究显示应用ERAS 理念进行结直肠癌围术期护理的观察组发生感染2 例， 而对照组发生感染7 例、 肠梗阻2例， 观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），再次证实应用ERAS 护理可降低并发症的风险。该次研究对患者管路留置情况进行对比，其中观察组患者并未留置胃管，并且观察组尿管、引流管的留置时间也短于对照组（P＜0.05），这反映出在ERAS理念积极引导下，各种管路留置时间缩短，有助于患者及早下床活动，开展早期康复锻炼。此外该次研究还对比两组血清炎性因子在术前、术后的变化，从总体趋势来看两组患者在手术后血清炎性因子指标的水平保持上升， 但观察组IL-6、TNF-α、CRP 指标低于对照组（P＜0.05），证实通过ERAS 理念下的围手术期护理可有效缓解机体炎性反应。 其原因在于ERAS 下的护理措施，可刺激各项功能的恢复，对缓解炎症反应有积极作用[21-22]。

综上所述，在ERAS 理念的护理干预下，行LRRCC 治疗结直肠癌术后康复时间缩短，并发症发生风险降低，留置管路时间缩短，有助于缓解机体的炎性反应。