氨甲环酸的不同使用途径对降低全膝关节置换术围术期失血的有效性

朱健波，吴发泳，方良韬

三明市第二医院骨科三区，福建三明 366000

目前，全膝关节置换术（TKA）已经成为成功率较高的手术， 通过TKA 可以缓解膝关节的疼痛，恢复膝关节的功能。 全膝关节置换术（TKA）是目前治疗晚期退变性膝关节各类关节炎公认的较为高效的治疗手段，但是，该手术，围术期发生大量失血现象在很大程度上影响这一术式的广泛应用[1-2]。 随着多项临床研究的深入开展， 越发验证了氨甲环酸的药效，可以缓解大量失血现象，并且安全性较高，因此被越来越多的骨科医师所青睐[3-4]。 氨甲环酸可以更好地达到减少纤维蛋白局部降解凝血纤维蛋白溶酶的效果，但临床研究发现，不同用药途径可取得不同的临床效果[5-6]。为此该文方便选取该院2018年2月—2020年2月收治的90 例TKA 手术患者，根据给药途径的差异随机分成3 组， 观察全膝关节置换术患者围术期， 氨甲环酸的不同使用途径对其控制失血的有效性对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经医学伦理委员会批准， 选择术前诊断为晚期退变性膝关节骨性关节炎疾病需行单侧TKA手术的患者90 例，全部患者均第一次进行TKA 手术，根据给药途径的差异将其随机分成3 组。 每组30例。 其中A 组男女分别为12 例、18 例，年龄61～75 岁，平均（67.42±2.71）岁；B 组男女分别为11 例、19 例，年龄60～74 岁，平均（66.37±2.68）岁；C 组男女分别为13 例、17 例，年龄59～76 岁，平均（67.64±2.53）岁。 排除贫血（所以入选对象术前Hb＞90 g/L）等具有其他病症的患者以及对氨甲环酸形成药物过敏的患者等不适合开展该次研究活动者。 所有患者诊断为晚期退变性膝关节骨性关节炎， 且患者及家属对研究知情同意。 3 组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

术前，患者统一进行常规检查，并且手术也由同一组外科医生来完成（假体均采用捷迈公司NexGen LPS 假体），麻醉方式均选用腰硬联合麻醉，手术时间均＜120 min。A 组于手术切皮前30 min 给予氨甲环酸注射液（国药准字H20056986）15 mg/kg，静脉滴注；B组于关闭切口前引流管灌注氨甲环酸注射液2 g； C组于手术切皮前30 min 静脉滴注氨甲环酸15 mg/kg，并于关闭切口前经引流管灌注氨甲环酸注射液2 g。3 组手术结束之后，均留置引流管，夹闭6 h 后打开，术后24 h 拔除。

1.3 观察指标

比较3 组患者术后24 h 引流量、 总失血量，术后第3 天 的血红蛋白值（Hb）、红细胞比容（Hct）；比较3 组患者术前及术后膝关节功能， 采用美国纽约特殊外科医院(HSS)膝关节评分标准评分[7]；记录3组并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料符合正态分布采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组围术期失血情况比较

C 组术后24 h 引流量（161.23±21.44）mL、围术期总失血量（701.45±45.68）mL 低于A、B 两组，差异有统计学意义（t=9.029、13.769、7.960、13.626，P＜0.05），C 组术后第3 天Hb 水平 （96.63±6.45）g/L、Hct 水平（38.27±5.53）%高于A、B 两组， 差异有统计学意义（t=4.088、5.813、5.110、7.629，P＜0.05）。 见表1。

表1 3 组控制围术期失血效果对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative blood loss control effects among the three groups (±s)

表1 3 组控制围术期失血效果对比（±s）Table 1 Comparison of perioperative blood loss control effects among the three groups (±s)

组别 术后24 h 引流量（mL） 围术期总失血量（mL） 术后第3 天Hb 水平（g/L） 术后第3 天Hct 水平（%）A 组（n=30）B 组（n=30）C 组（n=30）t/PA 组与B 组 值t/PB 组与C 组值t/PA 组与C 组 值210.54±20.86 209.85±25.68 161.23±21.44 0.114/0.909 7.960/＜0.001 9.029/＜0.001 863.85±45.68 872.44±51.36 701.45±45.68 0.685/0.496 13.626/＜0.001 13.769/＜0.001 90.62±4.82 88.55±5.78 96.63±6.45 1.507/0.137 5.110/＜0.001 4.088/＜0.001 30.47±4.84 27.63±5.27 38.27±5.53 2.174/0.034 7.629/＜0.001 5.813/＜0.001

2.2 3 组安全性比较

A、B、C 组患者均于术后1 周复查下肢血管彩超，并发症均为下肢深、浅静脉脉血栓（均无需手术干预， 给予口服抗凝药物治疗6 周后复查血栓机化吸收），A、B、C 组患者均未发生肺栓塞。 A、B、C 组并发静脉血栓率分别为6.7%（2/30）、6.7%（2/30）、3.3%（1/30），对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 3 组膝关节功能评分比较

C 组患者术后2 周HSS 评分（74.31±4.26）分及1 个月HSS 评分（76.62±4.28）分高于A、B 两组，差异有统计学意义（t=8.154、5.201、8.052、4.436，P＜0.05），A、B 两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；入院时及术后3 个月3 组患者膝关节HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组全膝关节置换术患者HSS 评分比较[（±s），分]Table 2 Comparison of HSS scores among the three groups of total knee arthroplasty patients[（±s），points]

表2 3 组全膝关节置换术患者HSS 评分比较[（±s），分]Table 2 Comparison of HSS scores among the three groups of total knee arthroplasty patients[（±s），points]

组别 入院时 术后2 周 术后1 个月 术后3 个月A 组（n=30）B 组（n=30）C 组（n=30）t/PA 组与B 组 值t/PB 组与C 组值t/PA 组与C 组 值36.84±10.26 37.19±10.17 37.05±10.21 0.133/0.895 0.053/0.958 0.080/0.937 65.31±4.29 64.45±5.18 74.31±4.26 0.700/0.487 8.052/＜0.001 8.154/＜0.001 70.21±5.22 72.33±3.12 76.62±4.28 1.909/0.061 4.436/＜0.001 5.201/＜0.001 78.45±6.21 80.46±5.81 81.76±7.21 1.295/0.201 0.769/0.445 1.905/0.062

3 讨论

氨甲环酸可以起到对纤溶酶原阻断激活的效果，降低纤维蛋白的降解，达到止血效果[8]。全关节置换术中氨甲环酸有止血效果，已得到研究证实[9-10]。在初次TKA 术中的胫骨截骨、股骨截骨、髓腔扩髓等过程中出现的术中出血、 术后引流及隐形失血均是TKA 围术期失血的原因，由此可见，对大量失血加以控制对整个手术安全性带来的意义是非常重要的[11-12]。 通过大量研究可知，通过静脉或者局部使用氨甲环酸，可以很好地缓解围术期失血现象[13-15]。 当前进行氨甲环酸给药的途径是多种多样的， 但是通过相关的具体研究发现， 术前静脉滴注联合术中局部灌注给药对于患者围术期控制失血的效果， 相较单一途径给药效果更为突出[16]。

该文基于TKA 患者的氨甲环酸的给药途径进行了详细的对比分析， 其中术前静脉的方式可以在全身范围内使用， 从而使显性和隐性失血现象都可以明显减少， 且降低术后输血概率；TKA 隐性失血的具体形成主要发生在手术结束后的3～5 d， 通过氨甲环酸通常可以使得抗纤溶活力形成7～8 h 的效果，在局部范围内有时可以达到更长的时间，可更有效地抑制术后截骨面、 关节腔滑膜等部位的出血，减少隐性失血，减轻局部肿胀，同时降低下肢血栓形成的概率[17]。 也正是基于此，通过局部灌注给药靶向性更为突出，可以很好地作用在手术出血的地方，从而使止血效果较为突出， 而且对全身范围内的不良反应也降到最低限度。 结合该文的相关具体研究中，C组术后24 h 引流量（161.23±21.44）mL、围术期总失血量（701.45±45.68）mL 低于A、B 两组（P＜0.05），C组术后第3 天Hb 水平 （96.63±6.45）g/L、Hct 水平（38.27±5.53）%高于A、B 两组（P＜0.05）。 结果提示，两种给药途径联合应用在控制围术期失血方面，效果优于单一给药途径。 在孙廓等[18]的研究中，全膝关节置换术采用静脉滴注联合局部灌注氨甲环酸术后引流量（165.2±32.38）mL、围术期总失血量(416.21±87.64)mL 低于单一途径给药， 术后第3 天Hb 水平（91.04±12．21）g/L、Hct 水平（34.41±2.31）%高于单一途径给药（P＜0.05），与该次研究结果一致。

此外， 该研究对3 组患者术后膝关节功能进行评估发现，C 组患者术后2 周HSS 评分（74.31±4.26）分及1 个月HSS 评分（76.62±4.28）分高于A、B 两组（P＜0.05），提示切皮前30 min 静脉滴注氨甲环酸可促进患者早期膝关节功能恢复，主要可能与C 组失血量最少， 术后患者恢复快可及早进行膝关节功能锻炼，但术后3 个月3 组患者膝关节HSS 评分相近（P＞0.05），分析原因在于，失血量仅会对患者早期膝关节功能锻练产生影响， 而围术期后患者的膝关节恢复效果主要与膝部病变程度、康复锻练方法、锻练程度有关。

随着TKA 手术的开展，DVT 属于较为常见且严重的并发症，手术期间需要更加小心，减少DVT 发生的概率。 该研究发现，3 种用药途径都没有加剧深静脉血栓发生的可能性， 并且也没有因此导致肺栓塞的发生，可见其安全性较高，不会出现患者的排斥反应或其他不良反应。可以通过研究分析认识到，氨甲环酸主要是通过抑制纤溶从而稳定血凝块，促进手术部位快速达到止血效果，没有促进新血栓的形成[19]。

综上所述，不同的给药途径从结果来看，都可大幅降低TKA 手术失血量，安全性也较高，但静脉滴注联合局部灌注这一给药途径的效果更为突出，可以很好地促进患者的早期膝关节功能很好地得以恢复，便于在更为广阔的范围内加以推广。