可达性视角下社区卫生服务中心适老化布局研究

李 早， 杜梓宁， 邓 康， 高岩琰， 胡嫄木子

(1.合肥工业大学 建筑与艺术学院,安徽 合肥 230601；2.中国联合工程有限公司,浙江 杭州 310052；3.安徽省建筑设计研究总院股份有限公司，安徽 合肥 230093)

一、引 言

近年来伴随我国老年人口占总人口的比例不断攀升，老年人口增长阶段已由快速老龄化转变为加速老龄化，规模大、增速快、高龄化成为我国老龄化的特点[1]。相关研究表明，我国老年人以居家养老为主，而老年人随着年龄的增长，存在着出行不便、发病率增高、慢性病增多等问题，因此就医频率也逐步升高。随着城市化进程的快速推进，医疗卫生设施分布不均、分级规划布点跟不上城市化速度等一系列问题逐步显现。为了适应中国加速老龄化的社会，医疗卫生布局的设置亟需针对老年人就医特征做出适应性转变[2-3]。老年人不仅是疾病易感人群，也是基层医疗设施的高频使用人群，其就医行为具有主动性、高频性和近距离性等特点[4]。随着国家医联体建设的不断推进，作为基层医疗设施的社区卫生服务中心在老年人健康管理方面起到了重要作用。围绕日益增长的老年人口及其就医特征，加快社区医疗设施——社区卫生服务中心的适老化布局优化建设迫在眉睫。

合肥市统计局2020年数据显示，全市老年人口(60周岁及以上)为143万，占全市总人口(937万)的15.26%[5]。本研究以合肥市为例，针对二环路以内的社区卫生服务中心展开调研，为兼顾城市二环路以外部分邻近同类设施的影响，研究范围向二环路外延伸1 500 m。该范围内老年人口数约为55万人，土地面积约160 km2，下辖40个街道。 近年合肥市建设速度加快，老城区的二环路以内居住区众多且老年人口高度集中，因此该区域更适合作为社区医疗设施适老化建设布局研究的对象。

截止到2020年12月底，合肥市卫生局记录在册的公立医疗设施中，研究范围内可以为老年人提供医疗服务的基层医疗设施共31处，综合类三级医院共15处(如图1所示)。通过二环路以内医疗设施的平面布局和各街道老年人口分布状况可知，社区卫生服务中心目前的布局存在以下特征：设施建设密度由中心城区向外递减；部分设施布点与三级医院距离较近；部分设施布点数未与所属街道老年人口数关联。

图1 三级医院及社区卫生服务中心分布位置

二、社区卫生服务中心布局的现状分析

1.社区卫生服务中心覆盖情况分析

安徽省医疗卫生服务体系规划中指出“每个街道办事处范围或每3万到10万居民规划设置一所社区卫生服务中心”[6]，但没有从服务半径角度对社区卫生服务中心的设置做出明确要求。老年人认为，1 500 m是理想的社区就医距离[7]。因此，本研究分别将500 m、1 000 m、1 500 m作为合肥市主城区社区卫生服务中心的适老化服务半径，并进行对比分析，同时根据距离远近将其可达性依次定义为非常便捷、便捷、较为便捷。距离1 500 m以上的范围则认定为相对不利于老年人就医，视为服务短缺区域。将研究区域内路网数据、社区卫生服务中心设施点数据、行政区划等数据导入 ArcGIS 软件，并使用新建服务区功能，进而对服务面积进行统计。以500 m、1 000 m、1 500 m为中断值，从而计算得出社区卫生服务中心的服务区覆盖情况(如表1所列)[8]。本研究还调查了社区卫生服务中心不同距离服务范围对居住用地的覆盖情况(如图2所示)。一环路以外二环路以内社区卫生服务中心服务未覆盖区域仅有少部分教育用地、绿地，其中大多数未覆盖区域依然是居住用地。

表1 500 m、1 000 m、1 500 m社区卫生服务中心服务范围覆盖情况

图2 不同距离服务范围对居住用地的覆盖情况

由表1可见，合肥市社区卫生服务中心在一环路以内0-500 m服务区域面积覆盖率为11.2%，而一环路以外二环路以内覆盖率仅为6.6%。一环路以内500-1 000 m服务区域面积覆盖率为41.8%，而一环路以外二环路以内覆盖率为22.5%，约为前者的一半。当服务半径为1 500 m时，一环路内社区卫生服务中心服务区域覆盖情况良好，明显优于一环路以外区域；而一、二环路之间区域，服务区域面积覆盖率为55.5%，远小于一环路以内的84.2%。以上数据说明在1 500 m服务范围内，一环路内社区卫生服务中心布局较一、二环路之间区域更为完善，只存在少数服务短缺区；并且一、二环路之间的服务区覆盖面积比例远小于一环路以内。原因在于：一是一、二环路之间的面积远大于一环路内；二是一、二环路之间的区域为新城区，一些基础设施仍在建设中，使得该区域内建设程度不如老城区完善。

对社区卫生服务中心服务老年人数进行统计，一环路以内1 500 m可达范围约覆盖该区域86.4%的老年人口数，现有服务情况良好；一环路以外二环路以内1 500 m可达范围约覆盖该区域65.9%的老年人口数。二环路以内尚有14.47万老年人未在1 500 m服务区范围内，服务短缺区大部分位于研究范围的西部与东南部，约含37.4 km2用地，与区域用地性质图进行叠加，其中约包含22.44 km2的居住用地。以上分析说明：伴随城市扩张亦需同步增加社区卫生服务中心数量，并考虑服务区域覆盖的均匀性以及服务不同区域老年人的出行距离公平性。

同时，在考虑社区卫生服务中心服务范围时，只考虑单一等级的医疗设施是不够的，高等级的医疗设施对低等级的医疗设施有功能替代性[9]。该区域内的二级医院多为专科类医院，不具有替代性[10]，所以应兼顾考虑三级综合医院对于社区卫生服务中心布点数的影响。未来新建社区卫生服务中心的位置应当避免距离三级医院过近，防止两者服务重叠，造成医疗资源的浪费。同时亦可以考虑对现有三级医院进行改造，建立基层医疗卫生服务点，既能节省财政支出，又能满足老年人日常就医的需求。

2.社区卫生服务中心布局及服务短缺区成因分析

(1) 用地性质的影响 研究区域属于市中心区，地块多为已建成用地，大量新建一定规模的医疗设施较为困难，因此存在服务覆盖范围不均匀现象。同时特殊的自然地理环境会对设施服务范围产生影响，例如大型公园绿地以及老城区护城河沿岸部分区域出现服务区域短缺。

(2) 城市扩张与设施配套不同步 合肥市城市化进程迅速，新城区社区医疗设施建设一时跟不上城市发展速度，造成服务短缺。因此新城区的建设发展应重视相关社区适老化设施建设的同步开展。

(3) 设施建设标准及规范待更新 对于社区卫生服务中心的布点，应从居住单元的近距离性和老年人口数角度出发，结合相关研究对街区人口浮动情况和规划布点展开科学论证[8]。以往的标准及规范多以服务人口数或街区划分来设置社区卫生服务中心，并未明确规定设施服务半径，有待修订完善。

三、社区卫生服务中心布局的优化方案

本研究运用ArcGIS位置分配模型，进一步探讨社区卫生服务中心选址优化方法。医疗设施的可达性、使用效率、服务范围均需慎重考虑。不同等级医疗设施进行布局时优化的侧重点也不尽相同[11]。社区卫生服务中心的服务半径应有一定的限制，因此对其进行适老化布局优化宜选用ArcGIS位置分配模型中的最小化设施点数模型和最小化阻抗模型。最小化设施点数模型可以自动计算出满足设施最大服务半径内的最小设施点数[7]，最小化阻抗模型可以推导所有人出行距离最少的设施布局[12]。

1.医疗需求点模拟

医疗需求点是指研究区域内需要社区卫生服务中心医疗服务的居民聚集点[13]。参照佩里提出的“邻里单元”概念，研究区域被分割成若干个500 m×500 m的网络单元。如果网络单元内有居住用地，则认为该区域有医疗需求点；若没有居住用地，则视为无就医需求，不作标记。将医疗需求点标记于网络单元中居住用地的质心位置，从而形成社区卫生服务中心就医需求点位置分布图(如图3所示)。

图3 社区卫生服务中心就医需求点位置 图4 候选社区卫生服务中心位置

2.选址模拟

合肥市一环路内社区卫生服务中心1 500 m服务范围内，区域面积有效覆盖率已达84.2%、可覆盖一环路以内86.4%的老年人口，同时合肥市医疗机构设置规划中规定，原则上合肥市一环路以内不再新建任何医疗设施(街道合并撤销导致社区卫生服务设施变更除外)，故此范围内不再进行模拟实验。通过上文ArcGIS服务区分析，发现部分区域社区卫生服务中心可达性较为薄弱，因此在该范围内选取合适的公共服务用地与居住用地做位置分配模拟实验(如图4所示)。

3.最小化设施点数模型、最小化阻抗模型计算

在ArcGIS软件中新建位置分配模型，并基于老年人口密度对其进行优化，即以街道为单位将老年人口密度作为基准，对各街道医疗需求点进行权重赋值。模型选用最小化设施点数模型与最小化阻抗模型，均设置“1 500 m”的中断值。运用最小化设施点数模型，既能计算出数量尽量少的社区卫生服务中心候选地位置，同时又能满足社区卫生服务中心1 500 m服务区覆盖范围内医疗需求点最多的需求，最终得到社区卫生服务中心的最小化设施点数模型图。在此基础上，运用最小化阻抗模型依次增加社区卫生服务中心的选取数量，统计不同点数设施服务的居民点比例、老年人口数、居民人口数等，求得基于老年人口数的社区卫生服务中心布局优化结果。本研究得出最小化设施点数模型计算结果(如图5所示)，研究范围内需新建13处社区卫生服务中心，均位于一、二环路之间。同时研究发现一环路内部分社区卫生服务中心距离较近，有服务重叠区，存在社区医疗资源的重复配置。因此，对现有社区卫生服务中心位置进行评估，街道10(街道10位置参考图1)中的多个设施较近，可以取消1处，并使用最小化阻抗模型进行验证，得出计算结果(如图6所示)。图6(a)(b)中发现，即便取消一处设施，对居民点的服务覆盖也大致相同，完全可以满足区域内老年人的就医需求。为避免医疗资源的冗余，故可以迁移或合并设置街道10社区卫生服务中心1处，即新建12处社区卫生服务中心。本研究还得出新增不同数量社区卫生服务中心最小化阻抗模型计算结果(如图7所示)。

图5 社区卫生服务中心最小化设施点数模型分析 图6 一环路内阻抗模型分析

图7 新增不同数量社区卫生服务中心最小化阻抗模型汇总

由图7可见，一环路以外二环路以内需要新增13家社区卫生服务中心才能满足服务居民点比例最高(81.33%)，以及服务老年人比例最高(85.71%)的需求。考虑经济节约的原则，实际新建社区卫生服务中心数量可略低于该数字，当新建11家社区卫生服务中心时，可以覆盖二环路内80%以上的居民点，服务80%以上老年人口，已基本能够满足研究范围内大多数老年人的就医需求。

综合两种模型计算结果，得到结论：再新建11-12家社区卫生服务中心就能基本满足研究范围内老年人的社区医疗需求。

4.实验结果分析

在使用最小化阻抗模型的前提下，当选择新建社区卫生服务中心的数量不断增加时，可发现被选中的候选位置基本位于研究范围的东南部、西部和南部。

而医疗候选地址被选中的先后顺序，反映了基于老年人口密度的医疗需求程度。最先被选中的位置，对社区卫生服务中心的需求最强，一定程度上可以指导政府和相关机构更好地分期布局与建设社区卫生服务中心。

观察新建社区卫生服务中心的位置，发现设施大多位于街道行政区划边界处。综合考虑人力物力节约优先的原则，设定11处设施建议点，并结合实地调研结果，将新建模式归纳为四种，分别为：对沿街商业或者底层商业裙房进行改建型、对现有小型服务站升级扩建型、与老年文化设施合并加建型，以及在闲散用地新建型。本研究列出其具体类型及分布位置(如图8所示)。

图8 建议增加社区卫生服务中心的类型及位置示意

结合GIS模型推导结果，考虑城市运营和治理等方面因素，对社区卫生服务中心的优化布局需有序分期地进行。根据模型中医疗候选地址被选中的先后顺序，以及候选地址的所在区位，在近期规划中，可考虑优先新增设施4、7、8、9四处。以上设施点处于目前合肥老城区改造的重点区域，医疗设施服务与区域内老年人医疗需求程度的不匹配已影响老年人的就医出行。兼顾经济效益及服务区老年人口密度，可将新增设施1、2、3、5、6、10和11的任务列入远期规划中。并且，可结合规划选址的实地探查进一步细化设施建设的先后顺序，如优先考虑改建、扩建及加建的社区卫生服务中心，其次考虑新建的设施。合理控制规划建设时序，明确重点，实现社区卫生服务中心的分期规划建设。

四、结论与建议

本研究以安徽省合肥市为例，结合老年人口数分布对城市二环路以内城区社区卫生服务中心的适老化布局情况展开分析。研究发现社区卫生服务中心布局存在不均衡现象，结合GIS网络分析，发现设施服务短缺区大多位于一环路以外的区域。而造成社区卫生服务中心布局不均衡的原因主要包括设施数量不足，建设用地有限，布局缺乏科学依据等。运用最小化阻抗模型和最小化设施点数模型，本着人力物力节约优先的原则，指出合肥市二环路以内新建11处社区卫生服务中心，可以满足老年人的社区就医需求。进而基于典型城市主城区的研究分析，提出社区卫生服务中心的适老化布局优化建议：一是服务薄弱地区，增加社区卫生服务中心数量。 结合研究范围内居住用地布局，运用GIS软件进行分析计算，合肥市二环路以内现有的社区卫生服务中心数目不足以满足部分区域老年人社区就近就医需求，应针对服务薄弱地区参考上文模型计算结果，分时序增加社区卫生服务中心数量。这一方法可用于与合肥市规模相当的城市社区卫生服务中心数量与适老化建设布局时序的校核计算。二是结合老城更新，考虑服务功能的复合性。城市老城区老年人口数较周边新城区更密集，优化社区卫生服务中心适老化配置的迫切性更强。但是中心区域城市建设用地往往十分有限，建议利用近年来中心城区功能外迁的契机，将闲置校舍、办公楼等改造为社区卫生服务中心。同时，充分考虑功能的集约复合利用，例如社区卫生服务中心可以与社区老年大学、活动中心、街道办事处等结合布置，提高设施复合利用效率的同时，更好地满足社区老年人对于这些便民设施的适老化需求。三是迁移或合并设置部分设施，注重布局公平性。通过模型计算发现，合肥市一环路内部分区域存在社区卫生服务中心服务过剩的现象，而一环路外则布点不足。因此，对于城市中服务过剩区域可以考虑将部分社区卫生服务中心优先迁移到老年人口较多的服务薄弱区域，以此提高社区医疗设施布局的公平性。四是打破街道分区壁垒，提高布局布点的合理性。调研发现，社区卫生服务中心的选址与社区和街道的划分紧密相关，未来应打破行政区划的限制[14]，更多地从老年人口数分布、道路网的骨架、住宅区分布、城市自然环境等多方面综合考虑，运用GIS等技术手段科学定量计算，从而优化布局布点。

本研究通过分析把握城市社区卫生服务中心服务短缺区，探究老年人舒适生活圈的范围，提出适老化社区卫生服务中心的建设建议，为打造良好的城市适老化人居环境，推动居家养老与社区养老的有效实施，以及相关社区公共服务设施的适老化建设布局提供参考。本研究中基于GIS网络分析与位置分配模型的社区卫生服务中心布局优化方法可以为同规模大中型城市中心区域社区卫生服务中心适老化选址的合理性验证及完善提供一定的借鉴。