七氟烷吸入麻醉对心脏瓣膜置换术后神经认知功能与血流动力学水平的影响

王 智，冯 利

（南通大学附属医院麻醉手术科，江苏 南通 226001）

心脏瓣膜置换术是一种治愈率较高的心脏置换术，但患者术后认知功能呈持续性降低，易出现思维混乱、记忆力下降等现象，严重影响患者术后生活质量。研究认为，术后神经认知恢复延迟可能与麻醉药物和术后镇静、镇痛药物的使用有关，其中麻醉过程对认知神经的损伤机制较为复杂，可受麻醉药物的选择、麻醉方式及麻醉深度等诸多因素影响，因此，心脏瓣膜置换术中关于麻醉药物和方案的选择至关重要。麻醉过程中麻醉药物会随机体代谢功能排出体外，不会对患者脑部神经功能造成较为长久的伤害，但随着研究的深入，发现其可能对患者中枢神经功能造成改变，对患者认知功能恢复造成阻碍[1]。七氟烷是临床应用较为广泛的吸入性麻醉类药物，对患者脑部起到一定保护作用，能够有效改善缺氧损伤造成的神经电生理改变，降低低氧环境对大脑的损伤，近年来，已尝试应用于心脏手术患者的器官保护[2]。基于此，本研究选取84例拟行心脏瓣膜置换术的患者进行临床研究，旨在探讨七氟烷吸入麻醉对患者神经认知的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将南通大学附属医院2019年1月至2021年10月收治的84例拟行心脏瓣膜置换术的患者分为对照组（42例，采用舒芬太尼联合丙泊酚麻醉）与研究组（42例，采用七氟烷吸入麻醉）。对照组中男、女患者各21例；年龄42～67岁，平均（54.49±3.17）岁；体质量48～92 kg，平均（70.21±2.21） kg；文化程度：本科及以上患者12例，大专与中专患者24例，高中及以下患者6例。研究组中男、女患者分别为22、20例；年龄40～65岁，平均（53.87±2.49）岁；体质量49～89 kg，平均（69.58±2.71） kg；文化程度：本科及以上患者10例，大专与中专患者23例，高中及以下患者9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《外科学》[3]中的相关诊断标准者；思维清晰、情绪稳定，能与主治医师进行有效沟通者；对此次治疗期间应用药物无过敏情况者等。排除标准：精神异常者；患有传染类疾病（皮肤、血液等）者等。患者及家属均签署知情同意书，且院内医学伦理委员会批准本研究。

1.2 麻醉方法 入室后给予患者面罩吸氧，建立静脉通路，监测脑电双频谱指数（BIS）和血氧饱和度。麻醉诱导：枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580，规格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg体质量、咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg体质量、依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg体质量；气管插管后行机械通气，维持吸入氧浓度为65%～80%，呼吸频率为14次/min，潮气量为10 mL/kg体质量；于患者右侧颈内静脉穿刺置管，实时监测患者静脉压值与心排量等。麻醉维持：对照组患者静脉泵注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20213012，规格：20 mL∶0.2 g）0.08 mg/(kg·min)，单次静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg体质量。研究组患者应用 1.5～2.5最低肺泡有效浓度（MAC）吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20173007，规格：250 mL/剂）吸入麻醉，于动脉开放前吸入。两组患者麻醉期间均持续静脉泵注阿曲库铵10 mg/h维持肌肉松弛。维持BIS值在40～60。以上全部药品使用剂量均为常规标准，具体使用剂量以患者个体差异不同或患者身体实际耐受为主。

1.3 体外循环方法 两组患者均接受心脏瓣膜置换术，术中用心脏非搏动性灌注的心脏转流方式对生命体征进行体外支持。给予患者体外循环预冲液，肝素化后开胸，待患者体温下降，将上下腔静脉与升主动脉阻断，常规插管建立体外循环，从主动脉根部灌以高钾心脏停搏液使心脏停搏，用低钾液维持。使用温氧合血于主动脉根部逆行灌注，采用主动脉横切口实施主动脉瓣置换术，经房间隔进行二尖瓣置换术[4]。使用电击除颤复跳，用冷晶体心脏停搏液，常规辅助循环30 min，待循环稳定且心收缩有力后，停止转流放置引流管，关胸，停止麻醉。

1.4 观察指标 ①比较两组患者围手术期相关指标（麻醉时间、手术时间、术中出血量、主动脉阻断时间、体外循环时间）。②比较术前及术后6 h、24 h、3 d两组患者简易精神状态检查量表（MMSE）[5]评分。MMSE评分满分为30分，患者得分越高则表示精神状态越好。③比较两组患者术前、切皮时、术毕血流动力学指标。用心电监护仪检测两组患者平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）水平。④记录两组患者术后不良反应（恶心、呕吐、苏醒躁动等）发生情况与认知障碍发生情况，认知障碍界定标准[6]：MMSE评分≤ 25分为认知功能障碍，其中轻度：21～25分；中度：10～20分；重度：0～9分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标 两组患者围手术期相关指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较(  ±s)

组别 例数 麻醉时间(min) 手术时间(min) 术中出血量(mL) 主动脉阻断时间(min) 体外循环时间(min)对照组 42 255.58±15.58 228.31±11.68 311.57±10.84 71.95±5.29 100.56±5.17研究组 42 252.86±13.88 224.48±10.45 307.15±10.53 69.58±5.85 102.93±5.95 t值 0.845 1.584 1.895 1.947 1.949 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 MMSE评分 与术前比，术后6 h、24 h、3 d两组患者MMSE评分均先降低后升高，术后24 h、3 d研究组与对照组比均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者MMSE评分比较(  ±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05；与术后6 h比，#P＜0.05；与术后24 h比，△P＜0.05。MMSE：简易精神状态检查量表。

组别 例数 术前 术后6 h 术后24 h 术后3 d对照组 42 27.67±1.53 20.84±2.61*22.64±2.16*#24.89±1.17*#△研究组 42 27.89±1.48 21.13±2.58*24.35±2.57*#27.93±1.68*#△t值 0.670 0.512 3.301 9.623 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流动力学指标 与术前比，切皮时、术毕两组患者MAP、CVP水平均先升高后降低，且切皮时、术毕研究组患者MAP水平与对照组比显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者不同时间下CVP水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；切皮时、术毕两组患者HR水平均呈逐渐升高趋势，术毕时研究组与对照组比显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较(  ±s)

表3 两组患者血流动力学指标比较(  ±s)

注：与术前比，*P＜0.05；与切皮时比，□P＜0.05。MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa；1 cmH2O =0.098 kPa。

组别 例数MAP(mmHg) CVP(cmH2O) HR(次/min)术前 切皮时 术毕 术前 切皮时 术毕 术前 切皮时 术毕对照组 42 74.21±4.22 91.31±6.84* 87.51±6.58*□ 4.95±0.17 5.69±0.37* 5.02±0.49□ 76.45±6.87 81.79±8.86* 90.57±10.58*□研究组 42 73.58±4.17 80.55±5.97* 78.36±6.78* 4.92±0.24 5.64±0.19* 5.03±0.28□ 74.67±7.04 80.56±9.53* 85.53±8.75*□t值 0.688 7.681 6.276 0.661 0.779 0.115 1.173 0.613 2.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反应和认知障碍发生情况 两组患者不良反应与认知障碍发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者不良反应和认知障碍发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

心脏瓣膜病为心脏瓣膜狭窄或关闭不全导致的心脏疾病，其典型症状为呼吸困难、心绞痛、心慌、气短等，临床多采用心脏瓣膜置换术治疗该疾病。心脏瓣膜置换术术中麻醉药物或术后所采用的镇痛药物均会对患者的认知功能造成影响，导致患者术后出现语言表述能力降低、情绪焦虑、抑郁等情况，因此，选择科学、合理的麻醉药物与麻醉方式对改善患者术后神经和认知功能至关重要。

丙泊酚和七氟烷均为临床常用麻醉药物，丙泊酚能够阻抑术后患者的心血管功能，但全身麻醉靶向器官为中枢神经，可能抑制神经功能，进而对认知功能造成影响[7]；七氟烷在心肌缺血再灌注损伤中会抑制氧自由基的生成，从而对缺氧损伤造成的神经电生理改变进行缓解，降低麻醉期间脑内低氧环境对脑部的伤害[8]；此外，七氟烷血气分配系数较低，于人体内代谢较少，多数以原形从肺呼出，故对于大脑神经的损害相对较轻[9-10]。本研究中，两组患者围手术期相关指标及不良反应、认知障碍发生率比较，差异均无统计学意义；术后24 h、3 d研究组患者MMSE评分均显著高于对照组，提示应用七氟烷吸入麻醉对实施心脏瓣膜置换的患者术后的认知恢复具有显著疗效，有效降低认知障碍的发生概率，促进康复，全面保障患者机体健康。

心脏瓣膜病患者由于术中麻醉药物和术后镇痛药物的使用，术后心脏的有效搏出量降低，血流动力学发生紊乱，其中MAP、CVP能够更加精准地反映心脏和大脑的机能状态，心脏瓣膜置换术麻醉过程中由于心肌再灌溉损伤，术后早期心肌收缩力下降，降低术后心排血量，引发其水平异常波动[11]；HR反映患者的生命体征，手术过程中麻醉药物的使用能够发挥镇静、镇痛等，对中枢神经系统神经突触前膜的α2肾上腺素受体造成阻碍，致使去甲肾上腺素的释放受限，造成应激反应，进而导致HR异常[12-13]。七氟烷对病灶组织周围神经的麻醉作用较强，能够减轻患者疼痛，缓解患者紧张状态；此外，七氟烷吸入麻醉能够引起剂量相关性心肌收缩力抑制和外周血管扩张，下降心输出量和外周血管阻力，从而改善患者脑血流和脑组织灌注，有效维持血流动力学稳定性[14-15]。本研究中，与术前比，切皮时、术毕两组患者MAP均先升高后降低，且切皮时、术毕研究组与对照组比显著降低；HR呈升高趋势，术毕时研究组显著低于对照组，提示七氟烷吸入麻醉对实施心脏瓣膜置换的患者术后的认知恢复具有显著疗效，且对患者血流动力学指标影响较小。

综上，七氟烷吸入麻醉对实施心脏瓣膜置换的患者血流动力学指标影响较小，且能够有效降低认知障碍的发生概率，促进患者神经功能尽快恢复，值得临床深入研究和推广应用。