老年髋部骨折病人术前并发深静脉血栓危险因素的Meta分析

随着人口老龄化的进展，老年髋部骨折已成为全球严重的公共卫生问题

。深静脉血栓(DVT)是老年髋部骨折围术期常见的并发症

，而由其导致的肺动脉栓塞则被认为是病人围术期的主要死亡原因

，并且，随着病情进展，有20%～55%发生下肢DVT病人发展为血栓后综合征，其中有5%～10%的病人发展为严重的血栓后综合征，严重影响病人的生活质量

。因此，早期识别引起老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的危险因素，提前对相关危险因素加以控制及干预，对于降低血栓发病率、改善生活质量、减轻社会负担尤为重要。但目前各研究报道结果不尽一致，本研究通过检索文献，应用Meta分析的方法对国内外相关研究进行定量分析，旨在通过系统评价明确老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的危险因素，以期为临床早期预防提供证据支持和指导意见。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

病例对照研究、队列研究。

李山甫之诗，把太子丹视为搅浑“世尘”之人，同时把丹受辱、燕国迫急当作“一场闲事”，其看待历史的眼光和作为诗人之情性，太过低下和冷漠；另外，认为荆轲是受了太子丹的言语之骗，才卷进到事件之中。他根本看不到人与人之间确实存在着那种意气相投的热诚之交，既昧于时代，也昧于人性。

1.1.2 研究对象

年龄≥60岁，行髋关节置换术或内固定术的髋部骨折病人。

通过对各危险因素进行随机与固定效应模型转换的方法进行敏感性分析，各项危险因素计算结果均未见明显差异，敏感性较低，表明Meta分析结果较为稳定、可靠，见表4。

由2名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献，首先阅读标题和摘要，剔除不相关文献，再对剩余文献阅读全文后进一步筛选。若筛选结果不一致则由第3名研究者核对后决定是否纳入。对所纳入文献进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表时间、研究类型、病例随访时间、样本量、危险因素。若资料不全，联系原作者以补充完整。

奖惩制度能够有效激发人们的林业保护意识，在林业生态和天然林保护的过程中，应该建立完善的奖惩制度。重点强调林业对人类发展的重要意义，提高每个人爱护林业的意识。在实际实施的过程中，首先应该扩大相关法律的普及范围，加大法律的执行力度，然后通过法律手段约束人们的行为习惯，实现依法管理的目的。如果出现违背法律的行为，相关部门要对其采取不同程度的惩罚措施[2]。对于有益森林保护的行为，相关的部门也要对其进行相应的奖励，使人们都能够成为爱护环境、保护生态的良好公民。

1.2 排除标准

2018年，在中国“改革开放40年”之际，山东响应中央号召出台了“民营经济35条”，在中国七兵堂国际安保集团董事长谢清森看来，习总书记强调的两个毫不动摇，给予民营经济巨大的肯定和鼓舞，“民营经济35条”更是让山东的每一位民营企业家都倍感振奋。

1.3 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library，搜集各数据库建库至2021年6月1日有关老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT危险因素的文献。采用主题词加自由词检索方法，中文检索词为：老年/高龄/老年病人、髋部骨折/髋关节骨折/股骨颈骨折/股骨粗隆间骨折、静脉血栓/深静脉血栓/静脉血栓栓塞症、危险因素/影响因素。英文检索词为：old people/advanced age/elderly patients、hip fractures/trochanteric fractures/intertrochanteric fractures/subtrochanteric fractures、phlebothromboses/venousthromboses/deepvein thromboses/deep-venousthromboses/deep vein thromboses/deep venous thromboses、relative risks/influence factors/risk factors/cohort studies/case-control studies。

1.4 文献筛选与资料提取

术前发生下肢DVT的危险因素。

1.5 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane协作网推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入文献进行质量评价，该量表从研究人群选择、组间可比性和测量结果3方面进行评价，共8个条目，其中一个条目为2分，其余每个条目为1分，总分为9分。0～4 分为低质量文献，5～6 分为中等质量文献，7～9 分为高质量文献

。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件，对纳入的文献资料进行Meta分析。二分类变量采用优势比(OR)值及95%置信区间(CI)表示，连续型变量采用加权均方差(WMD)表示。结合

定量确定纳入研究结果之间异质性大小。若

>0.05且

<50%，则认为各研究间异质性可接受，则采用固定效应模型。若

≤0.05且

≥50%，说明研究结果间异质性较大，则选择随机效应模型，并进行敏感性分析以检验结果的稳定性。采用Stata 15.1软件进行Begg′s检验分析文献发表偏倚情况。

由于工作的原因，最后只有5名家长报名参加。我将5个孩子叫到办公室，给他们布置了一项特殊的任务：给妈妈准备一份礼物，不能花钱买，要自己做。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共纳入文献11篇

，涉及研究对象4 111例，其中对照组3 375例，病例组736例。文献发表时间为2016年—2021年，纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的基本特征

初步检索数据库共获得相关文献518篇，排除重复文献，阅读标题和摘要后剩余361篇，阅读全文，结合纳入与排除标准最终纳入文献11篇

，文献检索流程及结果见图1。

2.3 纳入文献的质量评价

纳入的11篇

文献中9篇

为病例对照研究，2篇

为队列研究，采用NOS评价其方法学质量。其中3篇文献评分为6分，为中等质量文献；8篇文献≥7分，为高质量文献。文献质量评分结果见表2。

2.4 Meta分析结果

2.2.1 对照品溶液的制备 取各对照品1.0 mg，精密称定后，分别置于10 mL量瓶中，加入纯甲醇至刻度，摇匀后，制得质量浓度为0.1 mg/mL的单一对照品溶液；取以上单一对照品溶液各10 μL混合后稀释至1 mL，摇匀，使最终制成各对照品质量浓度均为1 μg/mL的混合对照品溶液。

2.5 敏感性分析

1.1.3 结局指标

①研究内容为髋部骨折之外的其他骨科疾病术前发生DVT的危险因素；②数据不完整或不可提取；③文献重复或研究对象重复。

本研究对11篇

文献中11项危险因素进行定量合并分析。Meta分析结果显示：年龄、受伤至入院时间、受伤至检查时间、股骨粗隆间骨折、D-二聚体、白蛋白、纤维蛋白原、缺血性脑血管疾病、高脂血症、静脉血栓栓塞症病史、骨折前长期卧床为老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的危险因素。年龄(

=79%，

=0.009)、白蛋白(

=87%，

=0.000 5)及纤维蛋白原(

=86%，

=0.000 7)异质性较大，异质性来源主要是样本量大小不同、髋关节骨折具体部位、发生血栓部位不同、研究方法等的差异，导致纳入同一个Meta分析的所有研究不可避免地存在差异。Meta分析结果见表3。

2.6 发表偏倚分析

单个危险因素所纳入研究数量均<10，因此未采用漏斗图分析。采用Stata 15.1软件对纳入文献数量≥3篇的危险因素进行Begg′s检验分析文献发表偏倚，结果显示

均>0.05，表明不存在明显的发表偏倚。

3 讨论

3.1 治疗因素

受伤至入院时间、受伤至检查时间是老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的治疗因素。李树灏等

发现髋部骨折病人于24 h内入院时DVT发生率最低，且其发生率随入院时间延长逐渐升高，这可能与骨折后患肢制动、血液呈高凝状态以及血管壁损伤有关。提示老年病人发生髋部骨折应及时入院就诊。Shin等

研究显示，髋部骨折术前发生静脉血栓栓塞症的病人从受伤至CT检查的平均延迟时间比未发生静脉血栓组多3.4 d；卫勇等

将受伤至手术时间确立为髋部骨折病人发生DVT的危险因素，与本研究结果相符。因此，医生应将下肢DVT诊断检查作为老年髋部骨折病人术前的常规检查，并尽量缩短受伤与检查的时间间隔，以及时发现血栓并处理。

3.2 疾病因素

本Meta分析结果显示，股骨粗隆间骨折、D-二聚体、白蛋白、纤维蛋白原、缺血性脑血管疾病、高脂血症及静脉血栓栓塞症病史为老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的疾病因素。股骨粗隆间骨折是老年髋部骨折中最常见的类型，约占47.4%

，可能是由于股骨粗隆间骨折位于囊外，出血量较多，容易造成血液高凝状态以及软组织肿胀，从而影响静脉回流，最终导致下肢DVT的发生；张恒林等

研究显示D-二聚体≥3.5 mg/L是老年创伤骨折病人发生DVT的独立危险因素。D-二聚体是由于交联纤维蛋白凝块溶解而产生，反映了血液的高凝状态以及继发性纤溶亢进

，是血栓形成的特异性指标，临床上需要警惕。白蛋白<35 g/L会引起血浆胶体渗透压降低，血管通透性增加，漏出液增多，使血液黏滞度增加，同时血细胞抗凝血酶血管外漏以及血浆抗凝血酶含量下降，会导致DVT发生概率增加

；纤维蛋白原作为凝血因子，其正常值为2～4 g/L，在血液凝固过程中，血液的黏滞度随着纤维蛋白原水平升高而升高，从而促进血小板聚集，因此，纤维蛋白原升高被视为静脉血栓的高危因素

；脑卒中病人常伴有肢体活动受限，肌肉松弛，使得肌泵挤压作用减弱，出现血流缓慢，并且急性脑卒中病人常使用甘露醇等脱水剂，对血管造成刺激，从而促进血栓形成

；高脂血症病人血浆总胆固醇浓度>5.17 mmol/L，通过影响血小板的活化、聚集等作用，进而影响动脉血栓形成

；静脉血栓栓塞症病史病人血管壁弹性降低，血管内膜受损，常引起血液淤滞

；以上因素均可能导致下肢DVT的发生。因此，在老年髋部骨折病人入院时，应积极全面评估相关合并症，尽早手术治疗，以减少下肢DVT的发生。

3.3 自身因素

年龄、骨折前长期卧床为老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的危险因素。刘文慧等

研究表明，年龄≥60岁的髋部骨折病人发生下肢静脉血栓的风险是年龄<60岁的2.37倍，与本研究结果相符。分析原因为老年人髋部骨折常因出血较多、进水量减少等原因导致外周循环血量下降，从而易发生血液淤滞

。骨折前长期卧床病人，因小腿肌肉泵的作用减弱，静脉血管老化以及静脉瓣功能衰退等原因导致下肢静脉血流速度明显减慢，从而增加了血栓发生的风险

。建议针对此类病人，应及时进行血栓风险评估并做好相应预防措施。

镖局行业的兴起为北京市武术社团的发展奠定了良好的基础.从民国时期开始，许多镖局就纷纷关张转业.镖局歇业后，有的镖师回乡隐居，有的镖师则以授课教徒为生.因此，镖师的转业带动了北京民间武术运动的发展，形成了民国时期武术社团林立的现象[6].自 20 世纪 80 年代以来，中国民办非企业单位发展非常迅速，已经占据中国社会组织的半壁江山[7].

3.4 局限性分析

本Meta分析旨在分析老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的危险因素，为临床预防决策提供依据。通过严格筛选共纳入11篇文献，采用NOS量表对纳入文献进行质量评价，并采用固定效应与随机效应模型互相转换进行敏感性分析，结果表明Meta分析结果基本可靠。但本研究仍存在一定的局限性：①受原始文献的影响，导致对某些危险因素无法进行Meta分析，存在遗漏某些危险因素的可能，如高血压、糖尿病等；②各危险因素纳入文献较少，如缺血性脑血管疾病等仅纳入2篇文献，可能导致统计学偏倚；③研究人群中可能存在民族、区域等条件的差异，并且部分研究样本量过小，会对研究间的异质性造成一定的影响；④纳入文献仅为中文和英文文种文献，影响资料的全面性。

4 小结

综上所述，年龄、受伤至入院时间、受伤至检查时间、股骨粗隆间骨折、D-聚体、白蛋白、纤维蛋白原、缺血性脑血管疾病、高脂血症、静脉血栓栓塞症病史、骨折前长期卧床为老年髋部骨折病人术前发生下肢DVT的危险因素。此外，由于各研究间样本量的差异，部分文献方法学质量有待提高，故今后仍需进行大样本、高质量的前瞻性研究进行论证。

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