意识障碍患者高压氧治疗导致中耳气压伤的临床分析

陈 良，王 波

（1.合肥市第二人民医院，安徽 合肥 231000；2.铜陵职业技术学院，安徽 铜陵 244000）

HBOT是指在高于一个大气压的环境中呼吸高浓度氧的治疗。它可以起到增加氧在深部组织的弥散、增加抗生素效果，减少放化疗反应、促进意识恢复等作用。在临床中的适应症非常广泛，对于急性一氧化碳中毒、脑外伤，脑出血等疾病导致的DOC，都有较好的效果［1］。而MEB是HBOT过程中常见的并发症。避免MEB的方式主要是中耳调压动作。而DOC患者因为只有反射性动作或者少量简单指令性动作，不能进行捏鼻子鼓气等主动性调压动作，且因患者缺乏主要吞咽反应，不能使用咀嚼、吞咽等促进咽鼓管压力平衡动作，故DOC的患者理论上在HBOT过程中可能更容易出现MEB。而DOC又分为VS、MCS及优于MCS［2］，不同的DOC是否会影响MEB的发生，暂时仍不清楚。本研究的目的就是观察VS及MCS患者在HBOT过程中MEB的发生率及其与MEB的严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

连续选取在2020年6月至2020年12月之间因脑出血导致DOC而入住合肥市第二人民医院高压氧科住院治疗患者30位。发病时间平均为42±11天，其中保守治疗5例，手术治疗25例。记录患者一般资料，包括年龄，性别，昏迷恢复量表（CRS-R）总分。纳入标准：（1）患者病程需>28天、有HBOT适应症、同意进行HBOT，并由受委托人签署高压氧治疗知情同意书（2）同意进行本临床试验，由受委托人签署知情同意书（3）使用 CRS-R确定患者DOC为 MCS或VS（4）使用耳内镜检查鼓膜，根据 Modified TEED’S量表［2］，鼓膜为 T0 级。 排除标准：（1）有上呼吸道感染及急性过敏性鼻炎（2）气管内插管患者（3）有鼓膜穿孔或鼓室置管史（4）有分泌性中耳炎或化脓性中耳炎病史。

1.2 研究方法

1.2.1 高压氧前准备：告知患者受委托人在HBOT时患者本人及进舱陪客均有可能出现MEB等并发症，如陪客存在上呼吸道感染、化脓性中耳炎等疾病，需更换陪客。告知其在氧舱内需进行中耳调压动作，包括：捏鼻鼓气动作，张口哈欠动作，吞咽动作等，可以携带食物帮助进行吞咽动作，患者受委托人明白并同意后签署知情同意书。使用电子耳内镜观察患者鼓膜，根据ModifiedTEED’S量表评估患者鼓膜分级，并记录在册。

1.2.2 高压氧治疗：HBOT使用宏远公司生产的规格为GY3600M5-E3三舱七门医用空气加压氧舱，每舱次均有医护人员陪舱，实行电脑操舱，治疗方案相同，加压时间为20分钟，加压至0.2MPa，吸氧时间为60分钟，每20分钟休息5分钟，减压时间为20分钟，吸氧浓度为100%。治疗方案见图1。减压出舱后立即使用电子耳内镜观察患者鼓膜，根据Modified TEED’S量表评估患者鼓膜分级，并记录在册。

图1 DOC患者HBOT治疗方案

1.2.3 MEB定义：根据ModifiedTEED’S量表，T0级：正常；T1级：鼓膜松弛部及锤骨柄充血；T2级：整个鼓膜充血；T3级：T2级的体征并有明显的鼓室积血；T4级：鼓室积血或（和）鼓膜穿孔。在本研究中，HBOT后鼓膜分级≥T1级，定义为MEB。

1.2.4 CRS-R评分：CRS-R是评估严重获得性脑损伤后DOC的金标准诊断工具［3］。DOC包括VS、MCS、优于MCS三个分类。CRS-R评估六个亚组量表，即听觉（4 分)、视觉(5 分)、运动(6 分)、言语(3分)、交流（2分)和唤醒度(3分）。这些分值是6个亚量表按照层次顺序排列的，并从高级到低级的项目进行评估，直到达到最高的分值以推断出患者的意识状态。CRS-R评分由2位经过培训后的医生共同进行。CRS-R内容见表1。

表1 CRS-R量表

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学处理。其中计量资料采用 （均数±标准差）表示，计数资料用率（%）表示。分别采用t检验和采用X2检验。以P<0.05表示有差异，表示有统计学意义。

2 结果

2.1 患者人口统计学资料及MEB数据：总入组患者为30例，其中MCS组 17例，VS组 13例。MCS组中，男性占58.82%、女性占41.18%；平均年龄为 56.471±11.849岁，CRS-R总分为 11.647±2.029，MEB发生率为29.41%。在VS组中，男性占46.15%、女性占53.85%，平均年龄为60.154±12.575 岁，CRS-R 总分为 60.154±12.575，MEB 发生率为46.15%。性别、年龄两组均无统计学差异；在CRS-R及MEB发生率上两组有统计学差异。数据见表2。

表2 患者人口统计学资料及MEB数据

2.2 两组共有11例MEB。其中T1级有6例，T2级有5例，未发现T3级、T4级MEB患者。

3 讨论

MEB是HBOT最常见的副作用之一。患者可能会报告耳部平衡的困难、压力感、耳痛和压迫期间的不适，特别是HBOT的初始阶段。如果不注意，这可能导致中耳水肿，收缩，严重情况下，会出现鼓膜破裂引起传导性听力下降。在极少数情况下，MEB可以导致眩晕和感觉神经性听力下降。

为了中耳腔有效的气体压力平衡，咽鼓管连接中耳到鼻咽，位于鼻咽的上、后、外侧，需要开放并正常工作。咽鼓管在静息状态下是塌陷的，病人可以使用Valsalva动作，吞咽，咀嚼，或捏鼻孔鼓气动作打开塌陷的咽鼓管。在加压过程中，相对负的中耳压会导致咽鼓管的塌陷和关闭。如果无法打开咽鼓管，会导致中耳腔气体体积收缩，最开始导致疼痛，随后鼓膜和邻近的听骨向内收缩，随后是中耳粘膜肿胀、毛细血管扩张和外渗渗漏，导致液体渗漏进入中耳空间，血管破裂导致血液鼓室和鼓膜穿孔。同样在减压的过程中，如果鼓膜两侧压力不能平衡，中耳腔内正压增加，也有可能导致鼓膜损伤，但因为正压会有助于咽鼓管打开，所以可能性相对较小［4］。

报道的HBOT患者的MEB发病率在非气管插管病人中从2%到84%不等，在气管插管病人达94%以上。发病率的范围变化如此之大主要是由于诊断MEB的标准的不同、患者群体的不同以及如何平衡中耳压力的患者指导的不同导致［5］。

有一些研究建议在对于需要HBOT患者，在进舱前给予鼓膜穿刺术［6］，这样可以避免鼓膜内外压力失衡，不出现MEB。但鼓膜穿刺术本身为有创性操作，增加患者痛苦。且鼓膜穿刺术后，使中耳腔与外耳道直接相同，容易出现中耳炎等并发症出现。在一些针对神志清楚的患者人群研究中，显示绝大多数MEB分级为T1级及T2级。［7］而在本研究中我们发现，针对DOC患者人群MEB最严重等级为T2级，对患者的听力及鼓膜危害较小，不影响进一步HBOT，故我们认为在HBOT前无行鼓膜穿刺的必要，可以继续加强耳内镜的随访，及时评估鼓膜损伤程度。

CRS-R是一个总分为23分的量表。有研究报告CRS-R总分的临界值为10分，10分以上高度提示患者存在意识迹象[8]（如MCS或EMCS）。而在本研究中，MCS组平均总分为11.647±2.029，明显高于VS组，且也大于临界值10分，故MCS组MEB发生率较VS组低，可能也与此组患者存在意识迹象有关。VS主要为反射性运动，而MCS具有一定的自主意识，虽然此意识很弱，但是在HBOT过程中，会产生一定的配合性动作，包括自发性吞咽的动作可能会增多，这样有利于咽鼓管压力的平衡。

本研究的局限性有：（1）样本量小，数据不是正态分布，研究不能反映真实世界的情况；（2）本研究只选择了脑出血恢复期的患者，但导致DOC原因众多，部分原因可能会影响咽鼓管的解剖结构，对MEB发生影响较大。

综上所述，DOC患者在HBOT过程中，均有出现MEB的可能，MCS发生率较VS发生率低，需进一步探讨DOC出现MEB的机制、危险因素及可能预防MEB发生的方法。