冠状动脉造影与CT血管成像联合诊断冠状动脉起源异常2例

钱海，徐卫峰，张玉琴，赵健智

1.宁波市医疗中心李惠利医院心内科，浙江 宁波 315040；2.宁波市医疗中心李惠利医院影像科，浙江 宁波 315040；*通信作者 张玉琴 zyqlucky168@163.com

1 病例简介

病例1，女，60岁，主诉：反复胸闷10年余，既往高血压病史10年。体格检查：血压111/73 mmHg，心肺无异常。心肌标志物阴性；常规心电图示窦性心律；动态心电图示窦性心律、偶见房性早搏3次。心脏彩色多普勒超声提示：左心室舒张功能减退，左心室射血分数70%。冠状动脉造影提示左冠状窦未见冠状动脉发出（图1A），左、右冠状动脉共同开口于右冠状窦（图1B），钝缘支近段可见约90%局限性狭窄（图1C），因为钝缘支细小（直径<2 mm），未给予血运重建干预。

图1 女，60岁，冠心病，左冠状动脉起源异常。A.冠状动脉造影示LSOV未见冠状动脉发出；B.左、右冠状动脉共同开口于RSOV，RCA可见20%～30%狭窄（箭示左、右冠状动脉组合出生动的“爱心”状图像）；C. LM长且迂曲，LAD中段可见30%～40%狭窄，OM细小、近段约90%局限性狭窄（箭头示狭窄最重处）；D～F. CTA示LM起源于RSOV并走行于PA前（E中箭示左、右冠状动脉组合出生动的“爱心”状图像）；G. CT-FFR示RCA 0.80、LAD 0.80、LCX 0.70，FFR≤0.80可能诱发心肌缺血；LSOV：左冠状窦；RSOV：右冠状窦；RCA：右冠状动脉；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；OM：钝缘支；PA：肺动脉；AO：主动脉

为明确左主干具体走行，进行冠状动脉CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）（图1D～F），提示左主干异常起源于右冠状窦并走行于肺动脉前方，不受主动脉和肺动脉压迫，无需外科手术矫正；同时行冠状动脉无创CT血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）评估（图1G）。患者口服阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次；厄贝沙坦片75 mg，每天1次；单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，每天1次。出院后定期门诊随访，患者胸闷症状好转。

病例2，女，47岁，主诉：反复活动后胸闷1年余，既往高脂血症病史2年，4个月前行左肺恶性肿瘤切除术。体格检查：血压102/55 mmHg，心肺无异常；心肌标志物阴性；常规心电图示窦性心律；动态心电图和心脏彩色多普勒超声均未见明显异常；门诊冠状动脉CTA图像（图2A～C）提示右冠状动脉异常起源于左冠状窦，走行于主动脉和肺动脉之间，冠状动脉轻度狭窄，同时行冠状动脉无创CT-FFR评估（图2D）。冠状动脉造影（图2E、F）证实CTA的结果。尽管患者静息状态下冠状动脉造影显示右冠状动脉未受邻近大血管的严重挤压，但活动后有胸闷发作，建议必要时行外科手术矫正。患者拒绝再次外科手术，口服氢氯吡格雷片75 mg，每天1次；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次；美托洛尔缓释片23.75 mg，每天1次。嘱患者避免剧烈运动，出院后密切随访观察，患者胸闷次数较前减少，无黑矇、晕厥发作。

图2 女，47岁，冠状动脉粥样硬化，右冠状动脉起源异常。A～C. CTA示RCA起源于LSOV，走行于AO和PA之间（A中箭示左、右冠状动脉组合出生动的“桃形”图像）；D. CT-FFR示RCA 0.84、LAD 0.87、LCX 0.93，FFR≤0.80可能诱发心肌缺血；E、F.冠状动脉造影显示左、右冠状动脉共同开口于LSOV，RCA近中段和LAD近段、中段可见20%～30%狭窄（E中箭示左、右冠状动脉组合出生动的“桃形”图像）；LSOV：左冠状窦；RCA：右冠状动脉；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；PA：肺动脉；AO：主动脉

2 讨论

冠状动脉起源异常是一种先天性冠状动脉畸形，通常无症状，在冠状动脉造影中发生率约为0.33%[1-2]。其中冠状动脉异常起源于对侧冠状窦是最常见的类型，有5个常见走行，分别为主-肺动脉间、主动脉后、肺动脉下或肺动脉前及心后[3]。当冠状动脉走行于主-肺动脉间时易出现血管受压、主动脉壁内走行，从而使冠状动脉血流受影响导致心绞痛、猝死和其他不良心脏事件[4]，因此当临床上遇到冠状动脉起源异常患者时，需高度警惕。

美国心脏病学会和美国心脏协会发布的《成人先天性心脏病管理指南》[5]指出，有心肌缺血症状或心肌缺血检查阳性的冠状动脉异常起源于对侧冠状窦患者均推荐手术治疗；当血管有壁内走行时，推荐使用冠状动脉去顶术[6-7]。孔庆倩等[8]报道1例反复运动时晕厥伴胸痛的12岁男性患儿，心脏彩色多普勒超声提示左冠状动脉起源于右冠状窦，壁间走行，壁内走行段狭窄，节段性室壁运动异常；冠状动脉CTA提示左主干异常起源于右冠状窦，起始段走行于主动脉和肺动脉根部之间，管腔狭窄>80%，其余各支未见狭窄。行冠状动脉去顶术后患儿运动时未再发晕厥。本组病例1左主干同样异常起源于右冠状窦，但走行于肺动脉前方，不受大血管压迫，无需外科手术矫正；病例2右冠状动脉异常起源于左冠状窦，走行于主动脉和肺动脉之间，尽管冠状动脉造影显示右冠状动脉未受邻近大血管的严重挤压，但患者有活动后胸闷发作，最终患者拒绝外科手术矫正，密切随访观察。

冠状动脉造影虽然是判断冠状动脉病变的“金标准”，但难以显示异常起源的冠状动脉与大血管的解剖关系，当异常起源的冠状动脉表现为单独开口或缺如时，容易误认为管腔闭塞，造成误诊或漏诊。而冠状动脉CTA的后处理VR技术能够直观地显示整个异常起源的冠状动脉位置、形态、走行及其与心脏大血管的空间解剖关系[9]。冠状动脉造影联合冠状动脉CTA可以优势互补，避免漏诊及误诊，帮助医师对患者的预后做出准确判断，并制订合理的治疗方案。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突