高频超声评价无孕产史育龄女性腹直肌间距的影响因素

邵黎阳，王睿丽，赵琼蕊，刘婷婷，徐俊，朱好辉*

1.郑州大学人民医院 河南省人民医院超声科，河南 郑州 450003；2.郑州大学人民医院 河南省人民医院临床科研中心，河南郑州 450003；3.郑州大学人民医院 河南省人民医院妇科，河南 郑州 450003；*通信作者 朱好辉zhh761126@163.com

腹直肌间距指两侧腹直肌内侧缘腹白线的宽度[1]。腹直肌分离指腹白线结构缺失或薄弱使腹直肌间距增宽。临床触诊当腹直肌间距>2指时诊断为腹直肌分离[2]。约30%～100%的孕期女性及35%～60%的产后女性身心健康因腹直肌分离而受到影响[3]。腹直肌分离主要发生于妊娠期和产后女性，既往研究认为妊娠和分娩是影响腹直肌间距的关键因素，但对影响腹直肌间距的其他自身相关因素研究较少，且有关无孕产史育龄女性腹直肌间距正常值及影响因素的研究鲜有报道。以往对腹直肌间距的测量多为临床触诊，近几年高频超声测量产后腹直肌间距的准确性得到越来越多的认可[4]。本研究拟应用高频超声客观评价无孕产史女性的腹直肌间距，探讨相关的影响因素，为临床预防女性腹直肌分离和康复治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性选取2018年3月—2020年3月在河南省人民医院超声科进行健康体检且检查正常的女性641例。纳入标准：①年龄20～49岁；②无孕产史、月经正常；③肌张力正常。排除标准：①既往有腹盆腔手术史；②有其他可导致长期腹压增大疾病（如咳嗽、便秘等）者；③近期服用任何影响肌肉厚度药物者；④有遗传病家族史。最终纳入624例，按照年龄分为3组：第1组（20～29岁）399例、第2组（30～39岁）148例、第3组（40～49岁）77例。按照纳入研究对象的体重指数（body mass index，BMI）分为3组：BMI 1组（BMI<18.5 kg/m2）138例、BMI 2组（BMI 18.5～24.9 kg/m2）367例、BMI 3组（BMI 25.0～29.9 kg/m2）119例。所有受检者均知情同意。本研究经本院医学伦理委员会批准[〔2018〕伦审第（36）号]。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用迈瑞Resona 8s彩色多普勒超声诊断仪，高频探头L14-5WU，频率为5～14 MHz，肌骨检查条件，深度4 cm，增益40～60 dB，图像无放大。

1.2.2 测量方法 腹直肌间距测量：受检者静息状态下平卧于检查床上，高频探头置于耻骨联合上沿腹中线观察腹直肌间距直至剑突下，确定腹直肌间距最宽处位置并测量其间距；方法为测量两侧腹直肌内侧缘与腹白线交界之间的距离（图1）。腹直肌厚度测量：探头横置于脐水平腹部两侧，图像显示完整腹直肌横断面，测量横断面腹直肌中点前后鞘高回声内缘至内缘间距（图2）。以上测量均由2位有经验的主治医师采用双盲法完成，分别测量3次。

图1 腹直肌间距测量。测量一侧腹直肌内侧缘与腹白线交界处至另一侧腹直肌内侧缘与腹白线交界处之间的距离

图2 腹直肌厚度测量。腹直肌前鞘高回声后缘至后鞘高回声前缘之间的距离

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0软件，计量资料采用±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；通过单因素线性回归分析初步探讨影响腹直肌间距的因素，并将单因素结果中P<0.20的因素纳入多因素线性回归模型，采用逐步进入的方法分析腹直肌间距的独立影响因素。采用组内相关系数（ICC）进行评价者内和评价者间的一致性检验，若一致性较高，取平均测量值，确保测量结果准确可靠。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 624例受检者年龄20.0～48.0岁，平均（27.3±4.5）岁；身高1.50～1.77 m，平均（1.62±0.05）m；体 重36.0～100.0 kg，平 均（57.0±8.9）kg；BMI 14.06～35.86 kg/m2，平均（21.74±3.26）kg/m2；腹直肌厚度6.05～15.05 mm，平均（9.13±1.22）mm。

2.2 组内和组间一致性分析 对2名医师检查结果的组内及组间测量一致性采用ICC进行检验，结果显示，2位医师组内测量一致性较好（ICC=0.91、0.89），组间测量一致性较好（ICC=0.92），因此超声测量结果具有较高的信度，腹直肌间距超声测值取2名医师共6次测量的平均值。

2.3 腹直肌间距相关因素分析 单因素线性回归分析结果显示，身高与腹直肌间距无相关性。年龄、体重、BMI及腹直肌厚度可能对腹直肌间距产生一定的影响，见表1。

表1 腹直肌间距的单因素回归分析结果

将年龄、体重、BMI、腹直肌厚度纳入多因素线性回归分析结果显示，年龄、BMI和腹直肌厚度是腹直肌间距的独立影响因素，其中年龄和BMI是腹直肌间距的独立危险因素，腹直肌厚度是腹直肌间距的独立保护因素，见表2。

表2 腹直肌间距的多因素回归分析结果

不同年龄和BMI分组腹直肌宽度的差异性分析结果显示，随着年龄增加，正常腹直肌间距逐渐增宽，其中第1组腹直肌间距最窄、第3组腹直肌间距最宽。随着BMI增加，正常腹直肌间距逐渐增宽，BMI 3组明显宽于BMI 2组，BMI 1组最窄，见表3。

表3 不同年龄和BMI分组腹直肌间距比较（±s）

表3 不同年龄和BMI分组腹直肌间距比较（±s）

注：a年龄第3组腹直肌间距大于第1组（P<0.01）和第2组（P<0.01）；bBMI 3组腹直肌间距大于BMI 1组（P<0.01）

组别例数腹直肌间距（mm）F值P值年龄 14.1<0.01第1组（20～29岁）399 16.93±6.03a第2组（30～39岁）148 18.33±6.40a第3组（40～49岁）77 31.47±9.11 BMI 6.37 <0.01 1组（<18.5 kg/m2）138 15.58±5.01b 2组（18.5～24.9 kg/m2）367 17.41±6.60 3组（25.0～29.9 kg/m2）119 18.82±6.18

3 讨论

3.1 探讨影响腹直肌间距因素的意义 腹直肌分离是产后女性最常见的疾病，产后1年内发生率约为45.4%，孕晚期发生率高达100%[5]。腹直肌分离可引起腰背部疼痛、腹腔器官移位及体型改变等，严重影响女性的生活质量和身心健康。既往评价腹直肌间距通常采用触诊、卡尺、CT、MRI[6]。目前，高频超声在确定肌肉边界、肌肉厚度的准确性测量方面具有无创、便捷、操作的可重复性强等优点，受到临床医师的广泛认可[7]。影响腹直肌间距最常见的原因是妊娠和分娩[8]，这些因素多不可控。探讨影响育龄女性腹直肌间距的非孕产因素，可为女性孕前及孕期腹直肌干预和管理提供理论依据，使产后腹直肌分离的发生可防可控。

3.2 年龄对腹直肌间距的影响 本研究显示，年龄是腹直肌间距的独立影响因素，不同年龄组的腹直肌间距有显著差异。随着年龄增加，腹直肌间距呈逐渐增宽趋势，提示高龄产妇产后腹直肌分离率可能高于适龄产妇，其原因可能为随着年龄增加，肌肉内胶原蛋白及纤维蛋白减少，肌肉的收缩能力下降，连接两侧腹直肌的筋膜弹力下降容易引起腹直肌分离。随着女性进入围绝经期，体内雌激素水平下降，而雌激素可以增强机体线粒体活性，减少肝糖原生成与胰岛素抵抗，增强肌肉胰岛素的敏感性及肌肉蛋白质合成，因此女性进入围绝经期后肌肉缺氧、萎缩变薄，致使腹直肌间距增宽[9]。Rolland等[10]提出女性50岁以后肌肉质量逐渐下降，绝经后最初3年下降最快，以后每年下降约0.6%，提示适龄生育可能降低产后腹直肌分离的发病率及发病程度，对产后体型管理有较大的意义。付鹏等[11]纳入51例产后6～30个月初产妇发现，年龄不是腹直肌分离的危险因素，与本研究结果不同，其原因可能为该研究纳入病例受妊娠和分娩的影响较大；而且研究对象年龄范围较窄，产后时间跨度较大，弱化了年龄对腹直肌间距的影响。

3.3 体重和BMI对腹直肌间距的影响 本研究显示，体重和BMI是腹直肌间距的独立影响因素。体重和BMI是反映肥胖程度的常用指标，其中BMI与体内脂肪量密切相关，更能精确反映个体内脏脂肪水平。当腹壁筋膜间脂肪增多时，会加重白线的承受力，脂肪组织可以聚集在白线和腹直肌之间的最内侧腱鞘，横向移位肌肉，使两腹直肌之间的距离变宽。罗琳等[12]报道肥胖可使骨骼肌脂联素生成减少，进而发生线粒体功能障碍、胰岛素抵抗和糖尿病，最终导致肌肉合成减少，骨骼肌质量和功能降低。腹直肌作为腹壁肌肉中的重要骨骼肌成分，高BMI可导致肌肉萎缩，功能下降，使腹直肌间距增宽。同时，长期肥胖可使腹内压升高，导致腹白线疲劳，进一步增加腹直肌间距。因此适当控制体重，减少肥胖，可在一定程度上调节体内激素水平，增强腹直肌肌力，降低腹直肌分离的发生率及分离程度。王青等[13]纳入310例腹直肌分离的女性进行研究，发现高BMI是发生腹直肌分离的保护因素（OR=0.796，95%CI0.717～0.883），与本研究结果不同，其原因可能为：①该研究纳入对象部分有孕产史或腹部手术史，可能会掩盖BMI的影响；②该研究采用触诊法测量腹直肌间距，高体重和BMI受检者的腹部脂肪囤积使得腹直肌间距测量困难，可能降低了一部分腹直肌间距测量的准确性。

3.4 腹直肌厚度对腹直肌间距的影响 本研究中腹直肌厚度是腹直肌间距的独立保护因素，腹直肌越厚，腹直肌间距越窄。腹直肌作为腹部核心肌群的重要部分，其厚度体现了腹直肌的功能强度，两侧腹直肌越厚，腹直肌保持腹壁紧张的能力越强，腹直肌间距越窄。运动可以改善肌肉内部糖脂代谢，促进肌肉内部蛋白质的合成，同时机械牵张可以增强细胞耗氧率，改善细胞糖代谢能力，进一步增加肌肉的弹性及承受力[14]。van Wingerden等[15]研究表明，锻炼腹壁肌肉有助于腹直肌分离的康复。临床腹部神经肌肉电刺激训练通过增强腹直肌收缩，可以增加腹直肌厚度，从而促进内脏活动，加速腹直肌周围脂肪的分解，同时减少内脏脂肪并促进肌肉合成，进一步减少腹直肌间距[16]。因此提示女性孕前及孕期可以做适量的腹部运动，增加腹直肌厚度，增强腹壁肌肉的承受力，可能降低产后腹直肌分离的发生率。

3.5 身高对腹直肌间距的影响 本研究显示，身高与腹直肌间距无明显相关性。Beer等[17]纳入150例未孕女性的腹直肌间距，结果发现身高与腹直肌间距无明显相关性，与本研究结果一致。腹直肌为腹壁的纵向肌肉，由腱划分割为8块。腹直肌的肌纤维组织为纵向，其横向顺应性较纵向小。身高可能更多地影响腹直肌的纵向顺应性，而对横向顺应性影响较小，因此身高对腹直肌间距无明显影响。

3.6 本研究的局限性 ①本研究为单中心小样本研究，有待多中心大样本研究验证；②本研究纳入对象均为无孕产史的育龄期女性，因此40岁以上样本量较小，可能会存在一定的偏倚。

总之，高频超声可以客观、准确地评价腹直肌间距。随着年龄、体重、BMI增加，正常腹直肌间距增宽，其中BMI对腹直肌间距影响最大，BMI越大，腹直肌间距越宽，腹直肌越厚，腹直肌间距越窄。适龄的年龄生育、合理控制体重与增加核心肌群锻炼可以改善腹直肌功能，并减少腹直肌分离的发生。临床工作中加强女性腹直肌康复管理，及早识别腹直肌分离的高危影响因素并合理干预，对腹直肌分离的预防和康复具有重要意义。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突