紫癜性肾炎患儿合并急性肾损伤危险因素的病例对照研究

应 蓓 李宇红 邵晓珊 邱 杰 郑莎莎 张晓婵 刘远辉 唐 勇

过敏性紫癜(HSP)发生肾实质损害称为紫癜性肾炎(HSPN)。HSPN是儿童最常见的继发性肾小球疾病,也是影响HSP患儿预后的重要因素，轻者表现为孤立性血尿，重者引起肾病综合征，甚至进展为终末期肾病[1]。有研究[2，3]表明，HSPN发病时的肾功能损害、高血压和大量蛋白尿是预后不良的危险因素。HSPN病理分级通常采用国际儿童肾脏病研究组(ISKDC)分级，但有学者[4]认为其不能完全反映患儿预后。有学者提出，鉴于HSPN和IgA肾病的病理改变明显相似，应用IgA肾病病理分级能更好地反映HSPN患儿的预后[5]。目前关于HSPN伴急性肾损伤(AKI)患儿的临床和病理特征报道较少，本文纳入贵州省贵阳市妇幼保健院(我院)肾脏科近年来经肾活检确诊的HSPN患儿，回顾性分析其临床和病理特征，并探讨发生AKI的危险因素。

1 方法

1.1 伦理审批 本研究通过我院伦理委员会批准(贵阳市妇幼保健院伦2020-01号)。

1.2 诊疗常规 HSPN的诊断、临床分型和治疗参照紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)[6]，临床分型共7型，包括孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿+蛋白尿型、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型和慢性肾炎型。ISKDC病理分型分为Ⅰ～Ⅵ级。根据IgA肾病牛津分类(MESTC)标准[7]进行牛津分类，包括系膜细胞增生(M0:≤0.5，M1:>0.5)、内皮细胞增生(E0:无，E1:有)、肾小球节段硬化/粘连(S0:无，S1:有)、肾小管间质病变(T0:≤25%，T1:26%～50%，T2:>50%)、新月体形成(C0:无，C1:<25%，C2:≥25%)。AKI的诊断参照2012改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南诊断标准[8]。HSPN合并AKI患儿在治疗12周内随访复查，监测血肌酐变化。

1.3 病例纳入和排除标准 2016年1月至2020年12月在我院肾脏科住院并经肾活检确诊的HSPN连续病例。排除符合以下任1项者:①合并其他肾脏疾病(如乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎等)，②既往诊断为慢性肾脏病，③入我院前已使用激素或降压药。

1.4 分组考虑 纳入的HSPN患儿根据是否合并AKI分为AKI组和非AKI组。

1.5 资料截取 从病历中截取以下信息：①患儿的性别、年龄、临床症状及肉眼血尿持续时间；②临床分型；③入院当日实验室检查数据，包括血肌酐、血清白蛋白、PLT计数、尿常规、eGFR和24 h 尿蛋白定量；④入院当日24 h 平均收缩压和舒张压；⑤肾脏活检病理分级，包括ISKDC病理分型和牛津分类[8]；⑥治疗，病程12周内的转归。

1.6统计学方法 使用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计数资料采用n(%)表示，两组间比较采用χ2检验，正态分布的计量资料采用xˉ±s表示，两组间比较采用t检验。采用Logistic回归分析HSPN合并AKI的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间我院共收治202例HSPN患儿，排除合并乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎等其他肾脏疾病10例，既往诊断为慢性肾脏病3例，入我院前已使用激素或降压药8例，181例HSPN患儿进入本文分析。其中AKI组18例(10.0%)，非AKI组163例。

表1显示，AKI血肌酐和非AKI组患儿的性别、发病年龄、血白蛋白水平和PLT计数差异均无统计学意义。AKI组中肉眼血尿的发生率和持续时间、24 h 尿蛋白定量、24 h平均收缩压和舒张压均高于非AKI组，eGFR低于非AKI组，差异具有统计学意义。

表1 AKI组和非AKI组临床特征比较

AKI组18例中，AKI 1期9例，2期7例，3期2例，均为肾性AKI。

2.2 临床分型和病理分型 表2显示，AKI组和非AKI组临床分型差异有统计学意义(P=0.003)，AKI组以肾病综合征型和急性肾炎型为主，非AKI组以血尿+蛋白尿型、肾病综合征型为主，两组均未见急进性肾炎型及慢性肾炎型。

表2 AKI组和非AKI组临床分型和病理分型比较[n(%)]

ISKDC分级:两组差异有统计学意义(χ2=4.586，P=0.032)，AKI组Ⅲ型及Ⅲ型以上比例高于非AKI组，AKI组未见Ⅰ型及Ⅵ型，非AKI组中未见Ⅵ型。

牛津分类:AKI组T1/T2、C1/C2比例高于非AKI组，差异有统计学意义(χ2分别为9.625和7.961，P分别为0.002和0.005)，两组M0/M1、E0/E1、S0/S1比例差异无统计学意义。

2.3 HSPN患儿发生AKI的危险因素分析 将表2中差异有统计学意义的因素行 Logistic回归分析(以合并AKI为因变量；自变量肉眼血尿、急性肾炎型、肾病综合征、肾小管间质病变、新月体形成赋值情况:1为有，0为无；自变量ISKDC分级赋值情况:1为≥Ⅲ级，0为<Ⅲ级)，表3显示，临床分型为急性肾炎型(OR=20.8，95%CI :1.37～317.79)和牛津分类中的肾小管间质病变(OR=15.83，95%CI:2.17～15.65)可能是HSPN患儿发生AKI的危险因素。

表3 HSPN患儿发生AKI危险因素的多因素Logistic回归分析

2.4 AKI组的治疗及随访 18例患儿均未行血液净化治疗，在休息、利尿、碱化尿液等对症治疗基础上，16例应用激素联合环磷酰胺治疗(根据肾脏病理结果，12例予甲泼尼龙冲击治疗，4例予足量泼尼松治疗)，其余2例(ISKDC病理分级分别为ⅡA及ⅡB，经利尿、碱化尿液后肾功能恢复正常)单用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。

18例均随访12周，17例肾功能恢复正常，1例肾功能无好转，发展为慢性肾脏病，其ISKDC病理分级为Ⅴ级，表现为弥漫增生硬化性肾小球肾炎、中度肾小管萎缩及间质纤维化。

3 讨论

在HSPN基础上发生的AKI是儿童AKI的常见原因之一[9, 10]。本文HSPN患儿中10.0%伴发AKI，提示在HSPN基础发生的AKI并不少见，临床中应予以重视。

HSPN与IgA肾病发病机制相同，有研究认为二者是同种疾病不同阶段的表现[11]，其引起AKI的可能机制包括红细胞管型堵塞导致肾小管损伤、肾小球毛细血管壁严重破坏导致大量新月体形成、急性间质性肾炎等[12]。本研究中，AKI组肉眼血尿发生率较非AKI组高且持续时间长，提示AKI发生可能与红细胞管型堵塞相关。HSPN合并AKI患儿若给予积极支持治疗后肾功能往往可逆转[13]。本文18例患儿经积极治疗后除1例肾功能无好转外其余肾功能均恢复正常。

ISKDC病理分级是目前HSPN最常用的病理分型方法，一般临床表现越重，病理分级越重，预后越差[14-16]。然而，ISKDC分级不包括肾小管间质病变分级，但研究表明肾小管间质病变与HSPN患儿长期预后密切相关[17]。此外，Çakici等[18]研究发现，肾小管间质病变是HSPN发生肾损伤的独立危险因子，推测可能与HSPN时经肾小球漏出的蛋白及RBC在肾小管排泄时导致肾损伤，同时肾小管间质损伤导致肾毛细血管血流下降，进一步加重肾小球损害有关。本研究多因素Logistic回归分析显示，肾小管间质病变可能是HSPN发生AKI的危险因素，与文献[18]报道一致。根据HSPN临床分型[6]，若患儿出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现，称为急性肾炎型，此型患儿容易出现肾损伤，可能与血尿直接导致肾损害，而高血压进一步加重肾损害有关[19]。本研究亦显示，急性肾炎型是HSPN发生AKI的危险因素，但这一结论非常不扎实，OR值的置信区间极大。

近年来研究还发现，虽然初始临床症状的严重程度与HSPN远期预后相关，但持续性肾损伤与HSPN远期预后关系更为密切[20]。Wakaki等[21]对42例临床分型为肾病综合征的HSPN患儿进行随访，结果发现肾病综合征持续时间>3个月的患儿有41%发展为终末期肾脏病，而持续时间<3个月的患儿均不会发展为终末期肾脏病。本研究中亦有类似发现，虽然AKI组患儿临床表现及病理分型均较重，但经积极治疗后大多数肾功能恢复良好。

综上所述，儿童HSPN合并AKI在临床上并不少见，其临床及病理分型程度较重，临床分型为急性肾炎型和牛津类型提示肾小管间质病变可能是发生AKI的危险因素。