城市居家失能老人的照护资源整合分析

杜声红，宫佳宁，高 华，叶 闰，郭思晴

(1.中华女子学院女性学系，北京 100101；2.北京市工会干部学院工会理论与职工教育研究所，北京 100054)

失能老人的老化与照护已成为21世纪老龄化背景下的社会公共议题之一。本世纪初，国务院办公厅转发民政部、全国老龄办等部门发布的《关于加快发展养老服务业意见的通知》(国办发〔2006〕6号)、《关于全面推进居家养老服务工作的意见》(全国老龄办发〔2008〕4号)，奠定了各界广泛关注居家养老服务基调。从实践来看，各重点城市都有突出表现，如2013年北京市的社区居家养老服务供应商已有1.5万家[1]；截止2020年年底，上海市已经拥有259家社区养老服务组织为老年人提供居家上门照护服务[2]；杭州市2019年通过增设示范式居家养老服务中心，实现镇街社区人口覆盖率达65%以上[3]。总的来说，国内外在居家养老服务方面都已经积累了诸多经验，但不可忽略的是我国尚未建立起完善的照护服务机制，已出台的多项政策间欠缺层次性与互补性，各项政策如“九龙治水”，使得照护资源的“缺位”与“重叠”并存[4，5]。文章在梳理我国失能老人居家养老照护的主要政策基础上，从实现各养老服务主体以及政策间的协调运作的角度出发，提出促进照护资源优化与整合的若干建议，以将各类失能老人居家照护的资源实现有效整合。

1 我国城市居家失能老人的主要照护政策与资源

根据我国城市失能老年人居家养老的照护服务需求，并结合当前各省市、地区的政策试点现状与经验，从“互联网+”养老、医养结合、老年友好环境建设、互助养老4个方面，对当前我国城市居家失能老人的主要照护资源和服务支持类型进行梳理和分析。

1.1 “互联网+”养老

“互联网+”这一概念最早被我国官方使用是在2015年的《政府工作报告》中。其中，“互联网”代表的是涵盖大数据、云计算、物联网的新型计算机科学技术，“+”指的是与互联网领域相融合发展的现代农业、工业与服务行业，如养老、医疗护理、健康保健等。同年，国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》(国发〔2015〕40号)，明确强调要努力实现“促进智慧健康养老产业发展”这一长远目标。此后，民政部出台《“互联网+民政服务”行动计划》(民发〔2018〕60号)，提出要开展与“互联网+”相关的典型应用服务，以促进互联网领域同养老照护领域的深度融合。在国家的号召下，国内一些城市开始逐步探索“互联网+养老”的老年人照护模式，部分适老化、智能化的老年友好社区初现雏形。

随着互联网技术、区块链、物联网等概念的兴起，“互联网+”养老迎来了新的发展契机。2013年，北京北桥新街道落户“智慧养老”基地，通过技术服务平台为辖区内老人提供综合服务，监测其健康状况[6]；武汉市按类别向老年人发放“一键通”，并在2018年把老年人的居家环境打造成为“家庭养老院”[7，8]；天津市南开区利用“4+4”服务模式为失能老人提供文娱等服务[9]；2016年，合肥市庐阳区为部分“六类”老人配备了“夕阳通”，提供全天候24小时紧急救助和精神慰藉等服务[10]；广东省家庭医生协会发布“U护”App服务平台为有需要的家庭和老年人提供精准、及时和优质的上门护理服务[11]；2020年，浙江省杭州市临安区民政部门正式上线“互联网+养老”数字化服务平台[12]。各项创新性的实践政策共同助力“智慧养老”服务体系建设。

1.2 医养结合

“医养结合”是指把专业医疗、护理服务与传统养老服务相融合，从而为老年人提供稳定的健康照护服务，以满足失能、少子、独居等老年群体的健康生存需求。该政策提供的服务不仅有传统医疗护理，同时也包括完善的生活照护、康复训练，以及精神慰藉；其运行需要家庭、养老机构、医疗服务提供方等各方主体共同参与来完善构建起服务系统。在人员设置方面，要求既要有专业医疗人员，也要配备专业养老护理人员，共同为老年人提供专业服务。2008年，我国正式开始医养结合的试点工作，江苏省扬州市的仪征市华康老年康复中心被最先认定为医养结合试点单位[13]。2015年，国务院发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(国办发〔2015〕14号)，首次明确提出“医养结合”这一概念；同年，国务院发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发〔2015〕84号)，进一步提升了医养结合在居家养老服务中的重要政策与实践地位。

此后，各地区纷纷开始了医养结合的政策实践。2009年，重庆市主办了青杠老年护养中心，在满足老年人的日常照料需求的同时，给予其专业的医疗、护理、康复和保健服务，实现养老和医疗护理服务的互相衔接[14]；2014年，北京市建立“医养结合病房”，对辖区内的慢性病患者、生活难以自理和完全失能的老年人、癌症晚期和需要临终关怀的老年人进行集中收治，采取“医生-护士-护理人员”三级服务体系对老年人进行照料，满足其治疗需求，并提供针对性的康复服务[15]；此外，广东省江门市在社会福利院内增设医疗机构[16]，福建省厦门市积极推进家庭医生上门服务制度[17]以及多地开展长期护理保险制度的实践探索等，很大程度上推进了医养结合养老服务类型的发展。2016年，国家选定北京市海淀区等50个市区作为第一批医养结合试点单位[18]。截止到2019年10月，我国共有90个医养结合试点城市，医养结合机构近4000家[19]。同时，医养结合的试点工作也带动了典型地区的案例研究与政策分析，为医养结合的创新发展提供了理论指导。

1.3 老年友好环境建设

老年友好环境建设的理念来自于国内外对“宜居城市”的探讨。2006年，世界卫生组织首次提出“老年友好型城市”的理念，旨在建设老年人宜居的城市环境，从而帮助老年人消除在家庭和社会中的生存障碍，实现城市和国家的积极老龄化[20]。老年友好环境通常包括建筑、技术与社会氛围3个方面。物理宜居环境指的是居住环境应该满足老年人的基本需求并进行适老化改造。2016年，由全国老龄办牵头共25个部委联合制定的《关于推进老年宜居环境建设的指导意见》(全国老龄办发〔2016〕73号)明确指出，“到2025年，安全、便利、舒适的老年宜居环境体系基本建立”，这为各地区积极建设老年友好环境提供了政策指导与支持。从长远发展来看，老年友好环境建设不仅仅是服务于当代的老年人，还将服务于子孙后代，有助于构建文明和谐的生活环境。

近年来，我国一些城市纷纷开展了老年友好环境建设的探索和实践。上海市连续两年将搭建“9073”养老服务格局纳入政府实事工程，着手在“安全、方便、整洁”3个方面上下功夫，为改善老年人的日常生活环境提供助力[21]；北京市于2016年发布《北京市老年人家庭适老化改造需求评估与改造实施管理办法(试行)》(京民老龄发〔2016〕374号)，提出通过修复重建、配备基础设施、增设辅助工具等方式建设老年友好环境；杭州市江干区在2020年全面启动了生活困难老人的家庭适老化改造项目[22]，为失能老人改造室内建筑硬件、适配康复辅助器等；江苏省在泰州市、芜湖市、南京市等地也分别实施了老年人家庭适老化改造[23]，泰州市按照“一户一案”的原则，为市区内特殊困难的老人进行居家环境适老化改造，包括起居室和康复辅助器具适配等。此外，福建省、浙江省等地也印发了相关文件进行老年人友好环境建设，切实提升了失能老人居家养老的生活质量。

1.4 时间银行互助养老

时间银行是指通过引入时间交换和储存概念，激励居民志愿完成老人需求的精准对接，以满足城市社区孤寡老人群体的生活需求，使社区形成互助循环，提升生活幸福感，具有公益性质。传统的失能老人居家志愿服务主要由志愿团体带领志愿者对失能、半失能老年人开展志愿上门服务，随着社区文化建设和失能老人照护实践的发展，社区低龄老年人正逐渐成为失能居家养老的中坚力量。时间银行不仅能够满足失能、半失能老年人一定程度上的照护需求，同时还能够鼓励更多老年人参与社会治理，实现老有所为。

2021年9月，习近平总书记在河北省承德市考察社区养老服务时指出，“要把老有所为同老有所养结合起来，研究完善政策措施，鼓励老年人继续发光发热，充分发挥年纪较轻的老年人作用，推动志愿者在社区治理中有更多作为”[24]。2021年11月发布的《中共中央、国务院关于加强新时代老龄工作的意见》指出“把老有所为同老有所养结合起来，完善就业、志愿服务、社区治理等政策措施，充分发挥低龄老年人作用”。自2016年民政部、财政部开展居家和社区养老服务改革试点工作以来，许多试点地区积极探索时间银行互助养老模式，例如广州市于2016年推出“南沙时间银行”APP[25]，青岛专门制定时间银行实施方案[26]，上海将时间银行写入养老条规[27]，成都将时间银行纳入社会信用体系等[28]。

2 我国城市居家失能老年人现有照护资源分析

通过以上梳理发现，现有的服务于城市居家失能老年人的照护政策种类丰富且形式多样。从现有政策可为城市居家失能老人提供的资源类型来看，主要有精神支持、物质资源和人力资源。其中，精神支持是指为居家失能老人提供精神慰藉、文娱活动、社会交往等，物质资源是指满足居家失能老人衣食住行的物资和设施，人力资源是指能够为居家失能老人提供照护服务的人员。同时按照马斯洛需求层次理论，现有政策通过提供不同类型资源可以不同程度地满足城市居家失能老年人的生理需求、安全需求、爱与归属需求、尊重需求与自我实现需求五个层次上的需要，见表1。

表1 现有照护政策能够提供资源程度与满足失能老人需求程度表

“互联网+”养老模式将互联网领域与养老照护行业结合，利用高新信息技术打造养老照护服务平台，为老年人提供智能便捷的照护服务。尤其是在人口流动越来越频繁的背景下，家庭成员居住分离，老年人独居现象日益突出。“互联网+”养老模式不仅能够帮助老年人及其家庭成员打破空间距离的阻碍，满足老年人对家庭关怀的需要，而且使用手机、电脑等智能设备越来越成为老年人的日常娱乐方式。此外，“互联网+”作为媒介，是重要的养老服务工具和手段，运用互联网技术，能够使居家失能老人在有需要时提供专业护理人员进行上门护理服务，在紧急情况下，也能够满足失能老人的安全需求。有研究发现，“互联网+”服务平台可以提供“现实+虚拟”的精神慰藉服务，为城市居家失能老人提供更高程度的精神资源，满足他们对爱与归属的需求[29]。

医养结合集医疗护理与生活照护于一体，利用养老机构、医疗服务供给方等多方主体提供资源为失能老年人提供日常照料与医护服务。通过提供专业的医疗技术和设备，由专业的医疗人员和护理人员对失能老人进行服务，保障失能老人的基本生活需求和健康需求，相应地能够满足居家失能老人更高程度的生理和安全需求[30]。医养结合侧重于疾病诊疗，注重于对失能老人的治疗和康复，对居家失能老人提供医疗护理上门服务，较为缺乏对老年人心理健康的关注，因此对居家失能老人的爱与归属和尊重需求的满足程度较低[31]。

老年友好环境建设的理念是为应对老龄化，建设老年友好型社会的积极探索，适老的社会环境不仅有利于更好满足老年人的日常生活需求与照护需求，同时有利于社会营造助老的良好氛围，利于社会的长远发展。但目前的适老化改造主要是指对居家失能老人的物理环境进行改造，主要在物质层面提供相应资源。例如，配备扶手、加装电梯、修建坡道等使得居家失能老人身边的环境更加安全，能够降低老年人发生跌倒的风险[32]，提升老年人日常生活的便利性。

时间银行互助养老的开展能够充分利用老年人志愿服务资源，实现互助循环，让老年人在提供服务与享受服务的过程中实现自身价值与需求的满足，同时达到老有所依、老有所养、老有所为的效果。在城市中为居家失能老人提供互助养老服务的主要是社区志愿者团队，他们不仅提供日常照护服务，还能够为失能老人提供精神慰藉[33]，但可持续性、专业性相对不足[34]，因此只能在一定程度上满足居家失能老人的生理、安全和爱与归属的需求。

此外，“互联网+”、医养结合和互助养老这三类政策的实施都能够营造尊老、爱老的社会氛围，能够在一定程度上满足居家失能老人的尊重需求。马斯洛需求层次理论中的最高层次是自我实现的需求，失能老人虽然因为疾病、身体机能的老化，不能再像年轻人一般参与社会工作，但他们也可以通过互联网等现代技术满足较低程度的自我实现需求。此外，互助养老政策下虽不能满足失能老人的自我实现需求，但是能够满足对其进行帮助的低龄老人的自我实现需求。

3 我国城市居家失能老年人照护资源整合与优化

从表1的梳理可以发现，目前关于城市居家失能老年人的照护政策丰富多样，且彼此之间并非互相隔离，而是各有侧重、可以相互补充。那如何在政策利好的积极背景下，促进各部门、各照护主体、政策实施主体间的协同运作，有效推进失能老人照护资源的整合与优化呢？具体而言，可以根据需求-资源平衡框架，以满足城市居家失能老人的多层次需求为指导，明确各类政策的定位与主要功能，构建全方位全链条长期照护服务体系，见图1。

图1 需求-资源平衡框架

3.1 以满足多层次需求为指导，聚焦城市居家失能老人急难愁盼问题

不同类型和不同程度的失能老人具有不同的照护需求，各类政策和服务应以满足需求为指导，避免出现供需不匹配、资源浪费与资源缺乏等现象。一是加强调研，对城市居家失能老人开展专题性调查和完善社区健康管理制度，了解他们的急难愁盼问题。二是明确分工，由民政部牵头，老龄委、卫健委等其他相关职能部门协同，建立居家失能老人能力综合评估制度，确定居家失能老人所需服务项目和补贴标准。三是明确责任主体，以长期护理保险制度为契机，明确个人、家庭、社会和政府在长期护理中的责任分担机制。四是因地制宜，各地应根据当地情况提供照护服务和保障，并实施动态调整，精准对接居家失能老人的需求。

3.2 以现有政策资源为基础，做实全方位全链条长期照护服务

从现有政策提供的资源类型来看，物质资源是基本，主要以政府财政和社会力量支持为主，保障老人衣食住行医护等生理、健康需求。人力资源是核心，是满足失能老人基本生活需求的前提，应逐步推广并落实家庭医生、家庭病床制度，鼓励院校开设老年学、老年医学、老年事业管理、老年服务等专业，推进养老护理员职业资格考试与认定工作，推广时间银行与养老互助积分管理制度并拓展积分适用场景。精神资源是关键，一般而言城市居家失能老人的精神慰藉主要由家庭成员提供，但由于家庭规模小型化、双职工家庭增多、居住环境改变、老年数字鸿沟等原因，家庭养老面临重重困难。一方面应重视家庭养老责任，推广落实长期护理假制度，普及智慧养老设备、互联网工具的使用；另一方面应关注老年预防保健，缩短失能时间，提升健康预期寿命。

3.3 以养老服务清单制度为依托，平衡养老需求与资源供给

养老服务清单制度是通过列清单的方式来明确失能老人的需求、现有的资源供给以及如何将养老需求与资源相匹配等问题，在将现有政策与资源和老年人需求进行匹配的过程中，应考虑双方如何进行有效定向地匹配，以免出现分配不均、失衡偏斜的问题。各地要根据财政承受能力，结合老年人需求，制定基本养老服务清单，对不同老年人群体分类提供养老服务。清单要明确服务对象、服务主体、服务内容、服务频次、服务标准和支出责任，并根据经济社会发展和科技进步进行动态调整。同时，根据马斯洛需求层次理论，老年人的需求可分为生理、安全、爱与归属、尊重与自我实现5个由低到高的层级，现有政策资源应按照老年人需求的不同层次进行展开和供给，以促进资源均衡配置，达到需求-资源的有效平衡。

3.4 以科技创新为支撑，拓宽城市居家失能老人服务平台与供给渠道

科技服务社会，互联网作为重要工具和手段，在居家失能老人照护中发挥重要作用。一方面，需要加快科技创新，对现有应用进行适老化改造，实现界面简洁化、功能简单化、字体清晰化，增加语音播报功能，满足居家失能老人视听需求；开发智能穿戴设备、智能机器人，创建智能生活空间，满足居家失能老人基本生活需要和安全需要。同时开发者需注重居家失能老人隐私，避免信息泄露，保障居家失能老人的信息安全和情感安全；注意避免出现引诱消费广告和诈骗广告，保障居家失能老人的金融安全。另一方面，通过社区、家属、互联网等方式，开展科技助老活动，提升老年人使用“智慧助老”服务能力，缩小老年数字鸿沟，为居家失能老人提供快速、便捷、高质量的服务。

3.5 以构建老年友好型社会为导向，不断提升失能老人生活质量

构建老年友好型社会既是提升老年人生活品质的重要过程手段，也是出台各项政策、开展实践服务的目标导向。首先，在各项政策的制定和执行中应考虑到老年人的需求和现状，既出台针对性的老年友好政策，同时在其他政策中也体现对于老年人的关怀，加强老年人的权益保障。其次，要打造老年宜居环境。社区在开展适老化改造时，应考虑到不同老人之间需求的差异，例如，既需要照顾居家失能老人与社区内其他健康老人的不同的生活与娱乐需求；也需要对失能老人群体中不同失能等级老年人的需求进行评估，并分类进行适老化改造。此外，应在全社会弘扬“尊老、爱老”的文明风尚，构建老年友好的价值理念。通过教育与宣传等形式将构建老年友好型社会深入人心，在社会中形成爱老尊老护老的良好风气。