超声内镜弹性成像技术在胃间质瘤危险度评估中的价值*

陆芬英，成翠娥**，王 伟，肖 龙，陆志平，黄国进，王 斌，黄 夏

（1常熟市第二人民医院消化内科，江苏 215500；2海军军医大学长海医院消化内科）

间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于肌间神经丛周围的Cajal细胞。胃间质瘤患者一般无明显症状，通常于常规体检时发现病灶[1-2]。超声弹性成像是超声影像诊断的新技术，通过对组织弹性的量化和可视化分析对病变性质作出判断。超声内镜实时组织弹性成像技术将弹性成像与超声内镜相结合，在超声内镜探查的同时对图像内感兴趣区域进行多种参数测定，根据组织内部的位移推算出弹性系数分布成像，并以相应颜色显示，使组织弹性系数（软硬度）得以量化和可视化，为明确病变性质和鉴别病变良恶性提供补充[3-5]。本研究选取常熟市第二人民医院及海军军医大学长海医院2018年1月—2020年12月普通胃镜疑诊为胃间质瘤患者49例，比较超声内镜弹性成像与传统超声内镜诊断胃间质瘤的敏感度和特异度，探讨超声内镜弹性成像技术在胃间质瘤危险度评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经普通胃镜疑诊为胃间质瘤患者49例，其中男性23例，女性26例，年龄23～76岁，胃粘膜下肿瘤直径0.8～7.0 cm。所有患者检查前评估心肺功能，签署知情同意书。

1.2 检查方法 采用OLYMPUS ME2超声内镜，PTENTAX公司EG-3630 UR环扫型电子超声内镜。患者先行上腹部CT检查，排除腔外压迫后行常规超声胃镜检查，记录病灶部位、大小、内部回声特征、肿瘤形态、起源层次、边界、腔内外生长及血供情况，初步判断病灶性质。然后对明确存在病灶的患者行超声内镜实时弹性成像。选定目标区域，将超声切换至实时弹性成像模式，调整感兴趣区域（region of interest，ROI），通常包括目标区域及其周围适当大小区域，借助患者呼吸运动、胸腹腔大动脉搏动及探头压迫产生的加压作用，获取目标部位的弹性成像图像。受压后位移变化大的组织显示红色，位移变化小的组织显示蓝色，弹性中等组织显示黄色～绿色。由2位经验丰富超声内镜医师对超声内镜弹性成像进行分析和评分。

1.3 超声内镜弹性成像评分系统 采用Giovannini计分法[4]对病灶弹性进行评分，1分:病灶及周围组织完全为绿色覆盖，相当于正常组织；2分:病灶区域蓝绿红混杂，以绿色为主，相当于纤维或者炎症组织；3分:病灶区以蓝色为主，周边见部分绿色，是比较坚硬的组织和柔软组织的混合体；4分:病灶中心区域为绿色，周边被蓝色包绕，通常是血供丰富的恶性组织；5分:病灶区域完全为蓝色覆盖，周围部分组织亦呈蓝色，部分区域可能出现绿色或红色，代表进展期恶性肿瘤中存在坏死。弹性分值1～2分认为是正常组织或良性组织，4～5分代表恶性组织，3分则可能为良性或恶性。

1.4 诊断标准 所有患者均行内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或外科手术治疗，术后病理检查结果为最终诊断。依据2015年版的《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识》的规定进行间质瘤危险度分级，分为极低危、低危、中危和高危。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析处理。符合正态分布的计量数据以±s表示，两组间比较采用独立样本的t检验；偏态分布的计量数据以中位数（四分位数）表示。采用Logistic回归分析胃间质瘤危险度的独立预测指标。采用受试者工作特征曲线（receiver operating curve，ROC）作为评价诊断方法准确性的指标。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理诊断结果 49例患者中超声内镜发现47例有粘膜下病灶，根据术后病理结果，5例诊断为平滑肌瘤，2例为神经内分泌肿瘤，1例为神经鞘瘤，39例为胃间质瘤。39例胃间质瘤中极低危10例（25.6%），低危13例（33.3%），中危10例（25.6%），高危6例（15.5%）。

2.2 超声内镜及超声内镜弹性成像检查结果分析 本研究将极低危和低危患者合并为低危组23例，将中危和高危患者合并为高危组16例。低危组弹性分值为2.17±0.80分，低于高危组的4.25±0.67分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。超声内镜诊断胃间质瘤的敏感度和特异度分别为76.9%（30/39）和75.0%（6/8），超声内镜弹性成像诊断胃间质瘤的敏感度和特异度分别为89.7%（35/39）和87.5%（7/8）。

表1 胃间质瘤弹性成像评分 例

2.3 不同危险度胃间质瘤临床参数以及超声内镜弹性成像图表现比较 低危组与高危组肿瘤大小、形态、内部回声、血流信号比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组年龄、性别及病灶突出方向、起源层次比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。将肿瘤大小、形态、内部回声、内部血流信号和弹性分值纳入Logistic回归分析，发现肿瘤弹性分值是胃间质瘤危险度的独立预测指标（P＜0.05）。根据肿瘤弹性分值判断胃间质瘤危险度的ROC曲线下面积为0.971，以肿瘤弹性分值3分作为判断胃间质瘤低危或高危的分界值，其敏感度为86.67%，特异度为100.00%。见图1。

图1 超声内镜弹性评分判断胃间质瘤危险度的ROC曲线

表2 不同危险度胃间质瘤临床参数及超声内镜下表现比较 （±s，n）

表2 不同危险度胃间质瘤临床参数及超声内镜下表现比较 （±s，n）

低危组 高危组 P值性别 男 13 10 0.709女10 6年龄（岁） 48.48±16.27 52.13±13.97 0.777病灶最大直径（cm） 2.29±0.98 5.7±0.70 ＜0.05形态 规则 23 6 ＜0.05不规则 0 10内部回声 均匀低回声 22 8 ＜0.05非均匀混杂回声1 8血流信号 无 20 7 ＜0.05有3 9突出方向 腔内 17 11 ＞0.05腔外 1 1腔内外 5 4起源层次 粘膜肌层 5 2 0.581固有肌层 15 10

3 讨 论

间质瘤在常规胃镜下，胃粘膜下病变表层完整，普通活检不能作出定性诊断，需将病灶切除后行病理检查及免疫组化确定病变性质。有文献报道，超声内镜下细针穿刺（EUS-FNA）取材与外科手术标本的病理结果仍有一定差异[6-7]，且存在肿瘤细胞播散的风险。上腹部CT检查可区分病灶是外压型还是腔内型，能了解病灶大小，但不能判断病灶的良恶性，只能作为临床辅助诊断[8]。超声内镜弹性成像技术通过对胃间质瘤进行弹性评分，结合病灶超声表现，可判断病灶危险度，有助于决定治疗方案。超声内镜弹性成像技术目前在临床上广泛用于胰腺、胆管、乳腺、甲状腺、肝脏等肿块的良恶性鉴别[9-14]。

本研究结果显示，普通超声内镜诊断胃间质瘤的敏感度和特异度分别为76.9%和75.0%，而超声内镜弹性成像评分诊断胃间质瘤的敏感度和特异度分别为89.7%和87.5%，与TSUJI等[15]、邹传鑫等[16]研究结果一致，提示超声内镜弹性成像评分诊断胃间质瘤具有一定的优越性。本研究低危组弹性分值为2.17±0.80分，低于高危组的4.25±0.67分，差异有统计学意义（P＜0.05）。低危组患者弹性分值范围1～3分，以3分居多，而高危组弹性分值范围3～5分，以4分居多，与IGNEE等[15]的研究结果一致。低危组弹性分值较低，提示病灶具有良好的柔韧性和顺应性，以良性居多；高危组弹性分值较高，提示病灶内部回声不均匀，组织僵硬，顺应性差，部分病灶内部可能存在液化及坏死，恶性程度较高。KIM等[16]研究发现，超声内镜弹性成像技术能区分不同的上皮黏膜下肿瘤，尤其对间质瘤与平滑肌瘤的鉴别具有重要意义。

本研究结果显示，低危组与高危组肿瘤大小、形态、内部回声、血流信号及弹性分值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。李葚煦等[17]用彩色多普勒超声仪体外扫查胃间质瘤，发现肿瘤最大直径是胃间质瘤危险性的独立预测指标，以肿瘤最大径为4.75 cm作为胃间质瘤低度恶性与高度恶性的分界点时，其敏感度及特异度较高。本研究Logistic回归分析显示弹性分值是胃间质瘤危险度的独立预测因素，以肿瘤弹性分值3分作为分界点时，判断胃间质瘤低危或高危的敏感度及特异度较高，分别为86.67%和100.00%。

综上所述，超声内镜弹性成像检查操作简单，无创，图像可追踪，在低危与高危胃间质瘤中具有不同的弹性分值及影像学特征，有助于胃间质瘤危险度评估，诊断效能优于传统超声内镜成像技术，值得临床应用推广。