提升城乡居民基本医疗保险保障水平的思考

张明霞

摘要：“城乡居民基本医疗保险”简称：“居民医保”，坚持个人自愿参保，通过个人自筹资金和各级政府财政配套资金共同组成居民基本医疗保险保障基金，在防病治病上实行互济互助的一种福利性质的医疗保险制度保障体系，2019年开始，由原来的“新型农村合作医疗”与“居民医保”整合后重新命名为“城乡居民基本医疗保险”。隶属于新成立的医疗保障局，自实施该政策以来，大大减轻农民因疾病带来沉重的经济负担，有效缓解农民因病致贫返贫的问题。在守护人们健康的大前提下，现行医疗保障服务体系中，城乡居民基本医疗保险服务保障水平仍需要进一步提高。

关键词：现状;医保管理;对策

0 引言

为使城乡居民基本医疗保险这项惠民政策更好地服务群众，充分发挥现行医保资金最大效益化，让群众真正享受到政府的惠民利益。本文笔者以从事该项工作17年工作经验为依据，就当前如何以更有效的方法做好新形势下基本医疗保险保障工作进行思考，以抛砖引玉，探讨如何提升参保群众的基本医疗医保服务保障水平。

1 当前我县城乡居民基本医疗保险管理运行现状

1.1 参保群众受益水平逐年提升

从2005年我县开始试点实行新型农村合作医疗政策以来，经过十五年的发展和完善，我县新农合参合人数、比例和筹资水平不断提高，管理体制和运行机制得到进一步完善，群众受益水平稳步提升，基本满足群众医疗服务需求，达到保障和增进居民健康的目的，据统计，近五年来，我县新农合每年参合率稳定在99%以上，每年参保人数达35万，基本实现了农村地区全覆盖，筹资水平和支出规模不断扩大，2015～2019年，我县新农合累计参合人数达1758530人，共筹集资金106192.96万元，累计补偿1735498人次，资金支付共计93211.48万元，群众收益率累计达98.69%。

1.2 规范报销病种

随着筹资水平不断提高，群众希望获得更合理补助标准，为解决报销比例低不高的问题，县农合中心主动作为，积极探索，认真谋划，规范程序，采取按病种付费方式，2019年县级医疗机构新农合按病种付费病种140组，其中，同病同价9种，县定单病种48组，临床路径单病种83种，截至2019年7月31日共补偿9619人次，补偿金额为3541.18万元，切实解决同病不同价的问题，从而有效控制病员外流现象，提高患者受益水平。

1.3 完善大病保障

为解决医疗保障度不高问题，根据中央政策，省出台大病保险相关政策制度，自2014年起，我县全面启动实施新农合大病保险工作，随着大病保险制度的不断深入推进，切实减轻群众患重大疾病所带来的沉重经济负担，据不完全统计，近6年来，我县大病保险累计补偿16794人次，资金支付共4488.8万元。大病保险每年的起付线在逐年下降，但报销封顶线在逐年提高，个人起付线由原来的2.5万元，下降至1.5万元，2019年7月1日开始，个人起付线下降至1万元;封顶线由原来的5万元提升至25万元;2019年7月1日我县开始实行大病保险上不封顶政策，这项政策对特大病患者提供强有力的服务保障，大大减轻家庭经济负担。

2 城乡居民基本医保管理中存在的问题

2.1 群众思想认识偏差，缺乏互助共济精神

农村医保筹资是在尊重群众自愿的基础上参加医保，启动伊始，尽管县镇村三级联动，注重在政策宣传上下功夫，镇村两级干部进村入户开展面对面宣讲，但群众文化水平、思想观念、年龄层次和健康状况等各种因素原因，思想认识难以统一，认知水平提升不快。群众风险防范意识不强，对健康认识存在误区，总认为自己身体好，不会生大病，存侥幸心理;新农合刚启动，还有部分群众思想认为自己交了钱，如果没有报销，捞不回来本钱，自己就吃亏了，他们思想中缺乏互助共济意识，根本不理解该政策，甚至对政府这项惠民政策理解错位，一旦生了大病后悔已晚，最后反而责怪镇村两级干部不向他宣传参保，最后就要求地方政府给予医疗救助或办低保等要求。给地方政府带来额外的负担。每年我们最基层政府在筹资阶段投入精力是惊人的。大家都知道，参保率不高，医保基金盘子就小，医保的保障度就没有办法提高。最终可能导致该项政策无法实施。一直以來是县级制定实施方案，乡镇政府大力发动，镇、村具体抓落实。反复催缴，确保不漏一人。

2.2 受益效果不显著，带动效益不明显

2005年，个人缴纳部分费用就拾元每个人，各级政府相应配套资金也少，当时的含山县合作医疗管理中心，根据医保基金来确定具体保险政策，部分医疗费用不在报销政策范围内，患病群众报销的比例也不高，群众真正的受益效果不明显，受益的总体水平比较低，近几年尽管政府逐步调整了筹资水平后，报销比例提高不少，可报销服务范围也逐步扩大许多，但距离人们期望值还是有一定距离的，因此群众对参保积极性仍不高[1]。特别是现在医疗服务价格涨幅太大，导致群众医疗自付费用还是很大的。过快增长医疗服务价格是导致医保基金过快流入医院，导致群众对医疗结构改革呼声不断。所以医疗保险工作要想搞好，医疗结构改革是前提。群众渴望，要将医疗消费水平降低到群众普遍能接受的水平。但这么多年的医疗改革，效果并不明显。

2.3 筹资标准逐步提高过快，影响人们参保积极性

近几年来，个人承担部分资金增长过快，标准过高，从原先个人缴纳标准10元涨到现在320元，如2021年280元/人。2022年达到320元/人，涨30多倍，涨幅还在年年继续，针对部分经济状况不好的家庭是难以承受，直接导致筹资难度加大。筹资难、筹资贵。已成为不争事实，该项工作已成为我们基层政府沉重负担。早期还是手工开具收钱，然后根据收据开始录入电脑，要求做到钱数与人数一一对应，当时的村干部经常漏掉人，导致群众无法报销，随着科技发展，政府投入大量资金对医保征缴系统和管理系统进行开发。从2020年开始，现在采取线上缴费形式，彻底释放村干部筹资工作压力。镇村两级筹资工作量大大减轻。展望未来，随着生活水平的提高，我们医保筹资水平会再提高的，我们医保保障水平也会随之提高的，我们的筹资难依然是待解的难题。D762AF09-1E4A-4242-868A-70242CC289F2

2.4 本地就医环境不佳，导致病源外流严重。加重个人自付费用

我县各级医疗机构的医疗服务管理水平有待进一步加强和提升，他们的服务能力与广大群众就医需求还存在一定的差距，难取得群众信任。另外因我县地理环境优越，交通便利，周边城市三甲医院比较多，就医环境和质量都比较高，导致部分群众大病小病都到县外就诊，县外就诊率较高，一方面浪费基层医疗资源，另一方面浪费医保资金流出外地，也给个人及家庭增加一定的经济负担。我们迫切要求提升我们当地医疗服务能力。稳住本地病源不外流。医保资金才能有效不流失。

2.5 医保业务部门服务能力跟不上，导致患者情绪化严重，影响了参保积极性

县级医保管理部门服务能力跟不群众的需求，最早期患者外出转诊落实不到位，患者嫌程序麻烦，就直接去外地就医，县医保中心只有通过降低报销比例来控制他们的行为。后来实施线下转诊一条路径，也就是实行医共体以来，通过县医共体办公室具体办理转诊事宜，但他们难把握度，因受到地方保护思想影响，群众办理转诊难，致使部分群众产生对立情绪，少数群众直接去外地去就医。到2020年7月开始实施办理转诊是两种途径，线上与线下同时进行，线下转诊办理仍不畅通，部分患者操作线上转诊时，转诊电话占线多，导致患者无手续到外地就医，县医保中心就无法将该人信息上传国家异地结算系统，因此外地医院就拒绝为他们办理及时报销，发票拿回来报销程序多，等待时间长。有时长达6个月都拿不到补助款。群众情绪化严重，自2020年开始，特别是自医保部门将医保审核业务转移给第三方国元保险办理，从理论上说是避开了医保业务部门的既当运动员又当裁判员的弊端，但实际操作中国元保险公司人员是素质参差不齐，服务态度差，报销时间长，效率低，最终苦了那些急等补助款的患者。严重影响政府的形象。直接影响下一年群众参保积极性。导致地方政府筹资难。

3 提升城乡居民基本医疗保险服务保障能力的对策与建议

3.1 改善筹资渠道

为确保群众参合率进一步提高，医疗保障局医保业务管理者要全力创造多种方式筹资，充分利用网络效应，积极开发和完善医疗保险续保缴费线上平台，勇于探索更合理、更简便、更有效的缴费机制，让群众自己能定时在手机上进行网上缴费;针对农村留守老人和儿童不会使用手机进行线上缴费特点;镇村两级要充分发挥好基层组织功能作用，倡导年轻人帮助老年人缴费操作。或教会老年人操作参保。宣传小手帮大手形式。让老年人使用智能手机。逐步淘汰线下开具收费方式，从而提高我们的办事效率，建立健全稳定的筹资机制，努力克服筹资难问题。开通线上缴费即使适应当前外出务工多，流动性大等特定人群。也是提高医保筹资质量的迫切要求。

3.2 医保业务部门要强化服务意识，提升服务能力

城乡居民基本医疗保险制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的医疗互助共济制度，群众在看病过程中，医院应依据患者的病情严重程度和本医院医疗水平，合理把握是否转院。为患者提供方便的转诊渠道。医保部门要大力推广异地结报服务，患者就医的医院都要主动帮助患者办理及时结报，不能一推了之。要优化报销手续，让患者安心看病，放心报补。在现行的保障体制下，积极探索“垫付制”和“单病种定额付费”等支付模式，要积极推行住院费用和门诊费用统筹相结合的补偿模式，不断提高信息传输网络化，大力推进异地结算系统建设，推动网上审查核报，即时结报，减少群众为报销来回奔波，方便群众及时拿到医保报销补助款，逐步去除群众把发票带回来报销的现象，有效解决补助等待时间长的缺点，另外也避免了少数不法分子利用假发票报销现象发生。让那些不法分子无漏洞可钻。

3.3 引导群众合理就医，切实解决就医需求

各地区医疗服务水平相差很大，受地理位置影响，我县距离南京、合肥和芜湖等周边城市距离较近，约1.5h左右车程，群众习惯到周边医疗资源好的医院就医，因而，市外就医和省外就医现象比较突出，随着省外医疗服务价格的不断走高，我们的医保资金运行风险也在不断加大，直接影响到全县医保服务保障能力，目前只有通过提升现行的医共体保障能力，要在改善就医环境上下功夫，要在人才引进上出奇招，努力改善就医环境，要让群众做到小病不往大医院跑，自愿在本地就诊，各级政府负责宣传引导群众合理就医，医保部门具体落实于行动中，积极引导群众理性就医，逐步引导群众小病就近在本地医院就医，随病情发展要按步骤由低一级医院向上一级医疗结构转诊，营造良好的就医习惯。克服群众病急乱投医的现象。坚决打击少数不法分子诱导患者去那些营利性医院就医。获取利益。该行为严重扰乱了正常就医秩序，也损害了群众利益。一经发现坚决制止。

3.4 完善保障机制

医保资金最终还是流入到医疗保卫生机构，怎样合理规范有效使用医保资金，需要政府多部门密切配合和上下联动，更需要医疗卫生部门大力整治。整治目前虚高医疗服务价格，大力提升医疗服务水平，要出台医疗保障服務管理规范性工作制度，是推动这项工作项落实到位的根本保证;在此基础上，部门要联合出击，打好组合拳，医院是不法分子最先入手的地方，首先要核对好患者个人医保信息，发现问题第一时间与医保部门联系，让那些没有参保的人无法冒名顶替。坚决打击冒名顶替骗保行为发生，医保经办部门也要不定期进行明察暗访办法，一经发现，坚决打击，同时提升医保审核部门人员甄别能力，对使用假发票进行必须行为坚决给予打击。对发现医疗机构套取医保资金行为，要给予严惩，确保我们的医保资金安全运行，全力保障群众利益不受损害。让那些投机获利的人无法存在。

3.5 创新医保业务管理模式，探索科学管理方法

针对当下推行“管办分离”管理模式，作为第三方的国元保险公司介入医保业务审核，有效解决了业务审核这个巨大工作量问题，有效回避业务审核经办人员与患者的直接接触，杜绝一些显失公平的现象发生，但国元保险从业人员进入门槛太低，素质差，人员业务能力差，是普遍存在的现象。医保管理部门必须加以严格的规范管理。建议医保管理部门要引用竞争机制，对素质低、服务能力差的第三方结构实行淘汰制度。通过严格淘汰制度，倒逼他们来提升他们服务质量，优化他们工作方式。医保部门监管不得缺位，医保审核是否公平合理，是否符合当前的医保报销政策，群众密切关注的，如果该项工作出现歪风，损失的是政府公信力，也会直接影响群众参保的积极性。因此加大对医保审核工作的管理是城乡居民医保工作的核心。从而提升城乡基本医疗保险工作服务效率。

4 结语

新时期，城乡基本医疗保险工作要与时俱进，他需要医疗卫生部门的支持和配合，更需要政府各级部门协同配合，城乡居民基本医保经办部门要立足自身，严格管理，要不断增强服务群众意识，牢固树立服务群众大局的理念，切实做到让参保群众自付医疗费越来越少，要让群众感觉到医疗费用支出不再成为群众生活中沉重负担，努力减少因病返贫现象的发生，要让群众获得感不断提高，满意度逐年提升。此项工作也是我们当前乡村振兴的重要内容，必须做好。

参考文献

[1] 潘力.浅析城乡医保一体化制度对农村居民就医行为的影响[J].经济研究导刊，2018（2）：103-104.D762AF09-1E4A-4242-868A-70242CC289F2