带T管出院病人健康心理控制源在领悟社会支持与出院准备度间的中介效应

胆道术后行T管引流是胆道外科常见的手术之一，利用T管支撑胆道、引流胆汁及胆内残余结石，以防止胆汁淤积、梗阻等并发症的发生

。常规术后14～16 d拔管，但有研究显示适当延长留置时间可降低胆漏的发生率

。但随着T管留置时间的延长，大部分病人需要带T管出院。然而不恰当的T管护理很有可能导致胆道出血、胆漏、胆道感染、T管脱落而致胆汁性腹膜炎等，不利于病人预后

。为了保证病人安全出院，增强病人自我管理能力，病人的出院准备度至关重要。出院准备度是医务人员综合住院病人的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断病人是否具备离院条件，是对出院准备的感受或判断

。有研究显示健康心理控制源可影响病人的自我管理能力

，同时自我管理能力对出院准备度有积极影响

。健康心理控制源是指个体对自己的性格特点或行为，与周围环境相互作用的过程中，个体意识到控制自己行为的心理力量

。根据社会支持的作用模型

可知，一方面社会支持具有普遍的增益作用，只要社会支持提高，必然导致健康状况的改善；另一方面社会支持可以对应激状态下的个体提供保护，减轻应激事件的反应，同时维持病人良好的情绪体验。有研究显示社会支持会影响健康心理控制源、出院准备度

。但目前研究报道中很少提及健康心理控制源、社会支持与出院准备度的关系。因此，本研究通过调查胆道术后带T管出院病人出院准备度的现状，并探讨三者之间的关系，为建立病人出院准备度干预措施提供参考与借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法，选取2020年1月—2021年7月在成都市某三级甲等综合医院肝胆胰外科住院的123例胆道术后带T管出院病人。纳入标准：年龄>18岁，意识清楚，无认知及语言功能障碍；病人可以进行语言或文字沟通，且自愿参与本研究。排除标准：胆道肿瘤或伴有其他严重的身体疾病的病人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般人口学资料

根据研究目的及参考相关文献

自行编制，通过专家咨询及预调查修改形成。包括病人年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状态、医疗费用支付方式、住院时间、自理能力情况等。

1.2.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

由Weiss等

于2006年编制而成，本研究所采用的量表是台湾Lin等

汉化修订的中文版RHDS量表，包含12个条目、3个维度(个人状态、适应能力、预期性支持)，研究显示该量表与原量表具有极高的效标关联度(

=0.96，

<0.05)，且具有较好的信效度，可用于国内临床病人出院准备度的评价。

1.2.3 多维度健康心理控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale，MHLC)

于1994 年由 Wallston编制而成，用于处于医疗情景的个体

。MHLC 共18个条目，分为3个子量表，即健康内部控制型量表(Internality Health Locus of Control Scale，IHLC)、健康权威人士控制量表(Powerful Others Health Locus of Control，PHLC)、健康机遇控制量表(Chance Health Locus of Control，CHLC)，均从健康疾病管理方面评定个体的认知，帮助研究者判断个体健康心理控制源的类型。每个子量表均有 6 个条目，每个条目均采用 Likert 6 级评分法，每个子量表总分均为 6～36 分，常模分别是：IHLC(26.0±5.0)分、PHLC(20.0±5.5)分、CHLC(15.0±6.0)分。量表引进我国后，被广泛运用于医学领域，其信效度较好。

拟合指数是判断拟合模型与样本数据吻合程度的统计指标

。常见的拟合指数有

/自由度(

)、拟合优度指数(GFI)、规范拟合指数(NFI)、递增拟合指数(IFI)、比较拟合指数(CFI)、近似残差均方根(RMSEA)。其中GFI、NFI、IFI、CFI值越大表示模型拟合度越好，在界值的选取上，

/

<5，GFI>0.95则认为模型拟合较好，RMSEA值越低越好，当其≤0.08时表示模型拟合良好。本研究中该模型拟合较好，表明中介效应模型假设合理，见表6。

本研究中带T管出院病人出院准备度条目均分为(7.5±0.9)分，低于Weiss等

测得的成人术后出院准备度平均分(8分)，处于中等水平。与周春芬等

研究的冠心病病人支架植入术、周不畏等

研究的慢性阻塞性肺疾病病人结果相一致，高于周玥等

研究的肠造口病人。Weiss等

将出院准备度总条目均分<7分界定为出院准备度不足，本研究中有112例(91.05%)带T管出院病人已准备好出院，略低于Weiss等

调查成人术后病人的93%。分析原因可能为：其一，可能是由于本观察中研究对象年龄为(64.62±9.11)岁，70%的病人文化程度为初中及以下水平，接受相关知识与信息的渠道较少，对疾病相关健康指导接受能力较差，自我照护能相对较低，相反对医护人员的信任度较高。其二，有研究显示出院指导可以提高病人的自我护理能力

，带T管出院病人出院后不仅需要指导病人饮食起居，还需要对T管的护理及症状的检测进行相应指导，医护人员的指导方式对病人的出院准备度有积极重要的影响。其三，带T管出院病人由于带管或带管引流可能使病人的生活不便，要承受自我形象紊乱带来的心理压力，从而导致病人自身准备不足。

1.3 调查方法

健康心理控制源是从概括化期望中发展而来的，是在个体因素及社会因素影响下逐渐形成的对一般情景的概括化期望，属于心理认知学研究领域

，社会支持属于社会因素，对病人的身心健康有显著的影响

。本研究结果显示领悟社会支持对健康内部控制、健康权威人士控制呈正相关(

=0.723，0.709，

<0.01)，与健康机遇控制呈负相关(

=-0.653，

<0.01)。社会支持较好，即物质支持及精神支持较多，病人面对自身疾病也更加积极，愿意主动寻求方法及资源来促进自身健康或疾病的恢复，因此，心理控制源更偏向于健康内部控制与健康权威人士控制；社会支持较低的病人，缺乏物质和精神上的支持，在生活中不能被尊重、支持、理解，得不到物质和精神上的满足，对健康心理状态上缺乏正确的认知，病人对疾病的重视程度也会相对较低，通常采用消极的心态来面对疾病，不愿意听从别人的建议，也不主动寻求帮助，因此，心理控制源更偏向于机遇控制。

1.3 观察内容 观察两组患者术后有无肺部感染，并检测两组患者手术前后动脉血气分析指标及动脉指末氧变化情况。血气分析:分别于手术前1周内及术后第4天在静息状态下取股动脉血行血气分析测定及摄胸片。动脉指末氧:分别于手术前及手术后1周每日上午8点测指末氧含量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 带T管出院病人的临床资料

本研究共入选带T管出院病人123例，年龄为(64.62±9.11)岁，住院时间为(10.91±2.64)d，其他资料详见表1。

2.2 带T管出院病人出院准备度、健康心理控制源、领悟社会支持得分

本研究采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫(Kolmogorov-Smimov Z)对带T管出院病人出院准备度、健康内部控制、健康权威人士控制、健康机遇控制、领悟社会支持得分情况进行正态性检验，检验结果显示其均呈正态分布，Pearson相关分析显示领悟社会支持、健康内部控制、健康权威人士控制、健康机遇控制、出院准备度4者间呈两两相关(

<0.05)，具备中介效应分析的基本条件，详见表3。

2.3 带T管出院病人出院准备度、领悟社会支持、健康心理控制源的相关分析

本研究中，带T管出院病人出院准备度条目均分为(7.5±0.9)分，以出院准备度总条目均分<7分界定为出院准备度不足，有112例(91.5%)病人已准备好出院。各维度得分见表2。

2.4 健康心理控制源在领悟社会支持与出院准备度中的中介效应

以带T管出院病人的基本情况为控制变量，由逐步线性回归分析可得，带T管出院病人领悟社会支持能正向预测健康内部控制(

<0.001)、健康权威人士控制(

<0.001)、负向预测健康机遇控制(

<0.001)。带T管出院病人健康内部控制、健康权威人士控制、领悟社会支持能正向预测出院准备度(

<0.05)，健康机遇控制能负向预测出院准备度(

<0.05)。详见表4。

由检验可知，健康心理控制源在领悟社会支持与出院准备度之间的部分中介效应显著，其中间接效应为0.551(

<0.01)，直接效应为0.195(

<0.01)，总效应为0.746(

<0.01)。详见表5。

2.5 健康心理控制源在领悟社会支持与出院准备度中的中介效应结构方程模型

经中介效应分析，建立领悟社会支持、健康内部控制、健康权威人士控制、健康机遇控制与出院准备度的路径图，经AMOS 23.0进行检验，评估方法选择极大释然法(maximum likelihood estimation)，将Bootstrap自抽样次数设置为1 000，作用效果图见图1。

周恺的嘴唇抖动着，想说什么，却最终没有说出口。孟丽拿起水杯，说：“什么都不用说了，回来就好，先喝了这杯水，我去给你弄吃的。”周恺含着泪，接过来一饮而尽……

废水中有机物的降解方法需要更加深入的实验研究，寻找降解效果更好的氧化剂，结合选矿废水处理的实际情况，提高降解效率将是后一步实验方向。

1.2.4 领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)

3 讨论

3.1 带T管出院病人出院准备度现状

由Zimet等编制，姜乾金等修订而成

。量表包括12个条目，3个维度(家庭支持、朋友支持、其他支持)，采用Likert 7 级评分(1表示极不同意，7表示极同意)，总分84分。得分越高强调个体对拥有社会支持源的自我理解及自我感受越高。该量表的Cronbach′s α 条数为0.921，家庭支持、朋友支持和其他支持维度的Cronbach′s α条数分别为0.882，0.886，0.793。

3.2 带T管出院病人健康心理控制源、领悟社会支持及出院准备度间的关系

严格按照纳入与排除标准选择即将带T管出院病人，向病人解释调查的目的、内容、意义，取得病人的同意。量表由病人自行填写，发放问卷前用统一的指导语向病人解释每个问卷的填写方法，以确保病人能正确理解问卷的项目。如果病人不便阅读和填写，研究者以中性语气复述问题及选项，由病人回答，研究者协助填写。所有调查问卷填写完成后，研究者立即检查填写情况，对于漏项和明显错误的及时补漏和纠正错误，以确保资料的有效性。

近年来工业控制系统信息安全事件数量呈上升趋势，一直被认为相对安全、相对封闭的工业控制系统已经逐步开放，成为黑客的攻击目标。据权威机构美国工业控制系统网络应急响应小组(ICS-CERT)发布的工控网络安全数据库的数据表明，自2010年起，工业控制系统信息安全事件大幅增长，由2010年的39起增长至2015年的295起，ICS-CERT工业控制系统信息安全事件统计如图1所示。

(1)FRP布加固裂纹的等效旋转弹簧刚度和裂纹闭合临界载荷依赖于裂纹深度和FRP的材料参数等,FRP布加固裂纹的等效旋转弹簧刚度值随裂纹深度的减小以及FRP材料弹性模量和含量增加而增大.

1964年由群众出版社出版，是清朝末代皇帝爱新觉罗·溥仪在抚顺战犯看管所中所写的“反省式”自传，记录了他从登基到流亡到接受新中国“改造”的过程，是一部回忆录，更是一本特定历史环境下的自省书。

4.吃粗 就是经常吃一些未经过精细加工制成的各种天然食品，如粗米、粗盐、红薯、蜂蜜和各种蔬菜、水果等，因为这些粗食物尚未经过精细加工，其所含的各种营养物质比经过精细加工的食物高很多，对身体有益，而吃得过细、过精，反而会使人体摄入的营养成分失调，可导致疾病。可见，人吃食物一定要粗细搭配，不能因细粮好吃而忘了吃粗粮。

有研究显示健康心理控制源可影响出院准备度

。本研究结果也显示健康内部控制、健康权威人士控制与出院准备度呈正相关(

=0.608，0.542，

<0.01)，健康机遇控制与出院准备度呈负相关(

=-0.698，

<0.01)，与杨兰等

研究结果相一致。健康内部控制病人会主动需求健康相关知识，提高自我管理能力。健康权威人士控制的病人可能对医护人员的依赖性越强，此类病人依从性较高，能够接受和理解医护人员给予的建议，适应能力较强，出院准备度较好。健康机遇控制病人认为健康、运气等是由外部不可控制的因素决定，对康复缺乏信心，不相信他人，对于疾病的恢复处于被动、消极。

本研究显示领悟社会支持与出院准备度呈正相关，提示病人的领悟社会支持越高，病人对出院准备的越充分。Lerret等

研究结果显示院外社会支持对病人出院准备度有积极重要的影响。王芳等

研究显示病人家庭、朋友等能够增加病人的自信和安全感，病人对社会利用程度越高，病人感受到支持越多，出院准备度越好。

本研究中介效应分析显示健康心理控制源在领悟社会支持和出院准备度之间存在部分中介作用，间接中介效应为0.551(

<0.01)，这一作用路径提示医护人员在病人出院健康指导的过程中不仅要注意评估病人的领悟社会支持现状，还需要评估病人的健康心理控制源的类型，根据病人不同的健康心理控制源的类型制定个性化的健康宣教方式。

4 小结

综上所述，对于带T管出院病人护理中应评估病人的领悟社会支持和健康心理控制源的类型，制定个体化的干预策略。首先，临床工作中应充分调动病人社会支持源泉(亲人、朋友、工作单位等)，形成社会-医院-社区-家庭支持体系；在进行健康宣教时，让家属、朋友等成员积极地参与其中，以保证病人获得较高的社会支持；同时工作中多关心病人，注意病人的情绪变化，鼓励病人积极利用身边的社会支持。其次，不同病人健康心理控制源也不相同，在临床工作中，护理人员应根据心理控制源的不同，对病人进行针对化的干预。对于健康内部控制的病人，医护人员要激发病人内在的学习动力，鼓励病人积极学习疾病的相关知识，积极获取帮助和建议来管理自身疾病；对于健康权威人士控制的病人，医护人员要利用自身的权威性，加强疾病的知识宣教，强制要求病人实施健康相关行为；对健康机遇控制的病人则需要纠正病人对疾病管理的信念，引导病人正确对待疾病管理。

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