肝癌病人术前营养支持的研究进展

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)在2020年全球因癌症死亡的原因中排列第3位，约有83万死亡病例，并且不断增加

。肝癌病人由于高消耗状态和肝功能受损易导致机体出现营养不良，使病人免疫功能低下。而肝切除术较复杂，对机体的营养状况要求较高，术前存在营养不良将影响术后切口愈合速度，增加感染的风险

。大量研究证实术前营养支持有助于改善机体营养状况，提高抗氧化能力、增强免疫功能，促进肝癌治疗效果

。然而由于不同研究使用的营养评估方法、营养支持措施不同，使得术前营养支持在执行上存在一定困难。因此，本研究对肝癌病人术前营养支持的必要性、营养风险筛查及评估方法、适应人群、干预措施等方面进行综述，为临床实践提供参考。

1 术前营养支持的必要性

肝切除术是治疗肝癌最常用的根治方法，具有难度大、风险高等特点

。个体的营养状况对手术耐受能力产生影响，若营养状况较差将增加治疗过程中的并发症

。因此，在手术前需要全面评估病人的肝脏功能、营养情况等，从而确保顺利安全地切除病变部位。肝脏的生理功能中包括营养物质代谢、胆汁分泌和排泄，肝脏受损时这些生理功能也相应受到影响，使机体代谢异常

；肝癌病人常存在厌油腻、腹胀、食欲下降等情况，使病人口服摄入减少；并且由于肿瘤细胞生长迅速，在增殖过程中大量消耗机体营养物质，最终致使机体发生营养不良

。存在营养不良的肝癌病人免疫功能受损，肌肉质量下降，术后感染发生率也更高，延缓术后恢复，增加住院费用

。因此，术前营养支持对于改善肝癌病人预后尤为必要，应引起医务人员重视。一方面术前营养支持可防止机体营养进一步消耗，纠正维生素及蛋白质缺乏，增加机体功能储备，使病人达到良好状态从而更好地耐受手术。另一方面，术前营养支持可减少术后不必要的不良反应，降低住院费用，减轻病人负担。

破解“新农保”象征性缴费陷阱——基于“大饥荒”经历的经验证据..................................................................................................................................阳义南 唐鸿鸣（45）

2 术前营养状况评价

2.1 营养风险筛查

营养风险筛查是在全部病人中识别出存在营养风险的个体，应成为常规护理评估的一部分，在病人诊断出肝癌后立即进行

。然而，在部分医疗机构中这并不是常规操作，导致有营养不良风险的病人被忽视，直至出现严重营养不良，加重病人的经济负担

。因此，早期识别营养风险，对减轻病人负担至关重要。目前，常用于营养风险筛查的方法有以下几种：Child-Pugh评分是评估肝功能损伤严重程度的常用方法，研究发现Child-Pugh评分与肝病病人的营养风险有关，即Child-Pugh B级的肝癌病人营养风险是Child-Pugh A级的2.752倍

。营养风险筛查量表(NRS 2002)及营养不良通用筛查量表(MUST)均适合住院病人，微型营养评估(MNA)更适合65岁以上的老年人，营养不良筛查量表(MST)使用简单快捷，但只涉及体重与食欲变化2个问题，也未考虑到时间尺度

。其中使用较为广泛的是NRS 2002

，它是少数考虑到疾病严重程度的量表之一，内容包括体质指数(BMI)、进食量等。然而对于肝癌合并肝硬化的病人易出现筛查不准确的情况，这是由于这类病人通常伴有腹水、液体潴留，使BMI并不精确。但也有研究提出可使用干体重来校正，例如轻度、中度、重度腹水病人相应减去5%、10%、15%测量体重，若出现水肿再额外减去5%

。尽管目前营养风险筛查方法较多，但是缺乏适应我国人群的方法，建议未来的研究可以针对我国营养不良病人制定适合本土化的筛查方法。

2.2 营养评估

营养评估是联合使用多种方法对存在营养风险病人进行的，旨在识别有无营养不良，并确定严重程度的过程

。膳食调查应该是首要进行的

，可通过3 d饮食日记法或其他膳食记录法来重点评估病人的饮食习惯、饮食结构、膳食摄入量等，这种评估方法的优点在于经济、快捷，便于护士以此为依据给予病人个体化饮食指导意见。人体测量是营养评估中必不可少的

，主要包括身高、体重、腰臀围、肌肉组织以及皮肤褶皱厚度等。在肝癌病人中，由于腹水及液体潴留使得体重并不精确，也掩盖了肌肉组织的消耗情况，这时需要对体重进行校正，并且选择受液体潴留影响较小的部位，如颞区、锁骨区和肩胛骨区观察肌肉消耗

。实验室检查清蛋白(ALB)、视黄醇结合蛋白(RBP)等可提供客观的营养评估结果。然而，肝脏损伤、手术、感染等应激也会造成清蛋白浓度下降

。目前临床使用较多的是病人主观整体评估(PG-SGA)量表，该量表是肿瘤学领域公认的、专门为肿瘤病人设计的特异性营养评估量表，内容包括体重改变、进食改变、现存消化道症状、活动能力改变等

。从多个方面共同评估使得结果更为准确，但使用较复杂，需对护士进行专科培训后使用。由于肝癌疾病特征，部分营养评估方法存在一定不足，需要联合使用才能使评估结果更加准确和全面，建议未来开发适合肝癌的专科营养评估方法。

3 术前营养支持措施

3.1 术前营养支持适应人群

营养不良的肝癌病人术前营养支持已被证实是有益的，而无营养不良的肝癌病人术前营养支持尚存争议。部分研究认为无营养不良的肝癌病人术前营养支持并无优势，还会加重病人负担

。Kabata等

对腹部肿瘤病人进行一项随机对照研究，试验组给予为期14 d的术前营养支持，对照组保持日常饮食，在对研究对象入组时的第一次评估中发现两组病人均不符合营养不良的诊断标准，但体重相比较健康状态时已经存在不同程度的下降，清蛋白水平也处于较低参考值，这表明两组病人已经存在疾病相关分解代谢。干预14 d后，试验组清蛋白水平及体重升高，而对照组持续降低并处于营养不良的临界水平。由此可见，术前营养支持可增加机体储备。然而这项研究中肝癌病人数量较少，若只针对无营养不良的肝癌病人术前营养支持是否依旧有效？还需要进一步探索。

欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2017年发布的指南

中指出，术前营养支持适用于存在重度营养风险或营养不良的病人，即使延缓手术也是有利的。韩冰等

利用NRS 2002量表筛查肝切除术病人营养风险，对存在营养风险的病人给予术前营养支持后，病人的营养状况、肝功能改善，胃肠道恢复较快，并发症较少。Noorth等

对6篇前瞻性研究评价发现，存在营养不良的病人术前营养支持可增加膳食摄入量，改善生活质量。但是这6篇研究对于营养不良的定义有所不同，例如使用体重变化、摄入量或PG-SGA工具来评价营养情况，使各项研究之间存在一定异质性。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)和营养与饮食学会发布的共识

指出营养不良的诊断需识别以下6个特征中的至少2个：①能量摄入不足；②体重减轻；③肌肉质量损失；④皮下脂肪损失；⑤局部或全身液体积累；⑥基于手握力测量的功能状况削弱。ESPEN发布的指南

中根据2个标准定义营养不良：①体质指数<18.5 kg/m

；②体重减轻>10%或3个月内体重减轻>5%或去脂体质指数(FFMI)降低。诊断标准的不同使术前营养支持在实施上存在困难，因而需要在肿瘤营养界建立统一的营养风险和营养不良的诊断标准。

3.2 术前营养支持时间

同步放化疗的126例，非同步放化疗的14例；诱导化疗的40例。其中放疗采用常规分割外照射（1.8～2.0 Gy/次，5次/周），鼻咽原发灶部位剂量范围66～74 Gy，上颈部放疗50～60 Gy，下颈部放疗50 Gy；和调强放疗IMRT，原发灶部位剂量范围66～70 Gy，预防照射区域54～56 Gy，分割次数均为30～33次。化疗方案采用的是以铂类为主的单独或者联合化疗，包括68例紫杉醇+顺铂方案，60例5-氟尿嘧啶+顺铂方案，12例吉西他滨+顺铂方案。

高孟平要求，下一步各单位要着眼长远，系统性推进全员安全能力和企业安全文化建设，一是持续巩固“三种人”管理成效，抓实一线人员基本技能提升;二是深化安全教育培训，全面提升员工安全能力;三是严管厚爱，确保基本规章制度刚性执行;四是加强组织领导，系统性推进公司安全文化建设。

术前营养支持时间应根据肝癌病人的营养状况和手术时限，若持续时间较短则难以达到营养支持的目的。目前，指南建议轻度营养不良的病人术前接受7～10 d的短期营养支持，中、重度营养不良的病人术前营养支持时间更长需要持续10～14 d，并且与抗阻运动相结合

。Yao等

比较术前营养支持3 d的肝切除病人短期预后，发现两组病人术后并发症无显著差异。韩冰等[3]针对有营养风险的肝癌病人术前营养支持7～10 d后，病人的营养情况得到改善，术后腹腔积液发生率减少。Yasunari等

对存在营养不良的肿瘤病人进行术前营养支持，分为无营养支持组，不足10 d营养支持组和超过10 d营养支持组，结果显示，超过10 d营养支持组术后感染的发生率显著低于另外两组，由此可见，充足的术前营养支持时间对改善病人预后至关重要，建议肝癌病人术前营养支持至少持续7～14 d。目前的研究普遍存在的问题是未将营养不良的病人按照严重程度进行分级，而不同程度营养不良的病人术前营养支持持续时间也不同。因此，建议未来的研究按照营养不良的严重程度选择术前营养支持的最佳持续时间。

3.3 术前营养支持方式

肝癌病人术前营养支持应当依据病人的病情、食欲、营养状况以及胃肠道耐受水平等，选择适合的方式。营养教育被认为是首要的营养支持方式

，所有程度的营养不良病人均可适用。这种方式需要营养专科护士或营养师完成，通过3 d饮食日记法或者其他膳食记录法了解病人的每日饮食摄入量、饮食习惯和偏好等情况，从而给予个体化的饮食指导意见

。营养教育对护士的营养专业知识要求也较高，需要掌握有关肝病的饮食知识，膳食记录法的使用等，因此,医疗机构应加强营养专科护士的培训从而更好地为病人提供优质护理服务。若病人接受营养教育和普通饮食仍未满足机体能量需求时，可选择口服营养补充(ONS)

。相比较于肠内营养(EN)或肠外营养(PN)，ONS具有更高的依从性

。这是由于病人可在家等待手术期间使用，无须医务人员协助。当病人口服摄入不足以改善营养状况、无法经口进食并且胃肠功能良好时，应当进行EN

。EN为肠道黏膜相关淋巴组织提供抗原刺激，促进免疫球蛋白A(IgA)的分泌，有助于维持黏膜屏障，防止细菌微生物向门静脉系统移动，从而减少感染并发症

。研究发现，术前EN可通过加速肝癌病人的胃肠功能恢复来缩短术后住院时间，但是未能证明对术后并发症的影响

。部分肠外营养(PPN)也是术前常用的营养支持方式，多在病人肠内摄入不足的情况下使用，不足的部分则由静脉途径补充。完全肠外营养(TPN)适用于严重营养不良并且胃肠道功能障碍的病人

。术前营养支持应根据病人的自身情况及胃肠功能循序渐进选择合适的途径，尽量使用日常饮食或ONS。

3.4 术前营养支持物质及摄入量的选择

肝癌病人每日能量的摄入应该达到缓解分解代谢和内源性蛋白质水解的目的，为了防止再喂养综合征，初始摄入能量应该较低，一般参照每日20～25 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)的标准；若病人营养不良程度较严重且持续时间较长，初始能量还需降低至每日10～15 kcal/kg

。蛋白质大量消耗是肝癌病人疾病特征之一

，每日蛋白质需要量取决于机体代谢应激和蛋白质消耗水平。肝损伤导致病人芳香族氨基酸(AAA)增加，支链氨基酸(BCAA)减少，这可能引起肝性脑病或其他神经系统并发症

。因此，指南建议肝癌病人蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/(kg·d)，并且增加BCAA摄入量，以调整BCAA与AAA比率

。研究发现，增添膳食中BCAA摄入量可改善病人肝功能储备、清蛋白含量

。脂质是营养不良病人重要的热量来源，由于肝癌病人脂质代谢受损，常出现长链三酰甘油代谢不完全的情况

。建议使用中链三酰甘油，这是脂质的一种替代形式，无须胆盐吸收，可以为脂质吸收不良的病人提供热量

。肝癌病人由于口服摄入减少以及肝功能受损，常存在维生素缺乏的情况

。例如肝损伤会引起机体维生素K低于正常值，使病人血清碱性磷酸酶(ALP)和胆红素升高；维生素A在Child-Pugh A级病人中通常是正常的，在Child-Pugh B级和C级病人中则是降低

。因此，对肝癌病人进行营养支持时也要注意补充维生素。另外，肝癌病人由于糖原储存减少以及糖异生受损，出现低血糖的风险增加，禁食12 h相当于健康人禁食2～3 d

，因此，肝癌病人应遵循“少量多餐”的原则，在睡前适当加餐来缓解糖代谢受损的情况。

3.5 术前免疫营养

随着医疗护理技术的不断发展，手术方式的革新，病人术后的并发症也随之减少，但感染并发症仍然是一个问题。有调查显示，20%～48%肝切除手术病人术后存在并发症

。近年来，通过调节免疫系统来降低感染并发症的风险已成为研究热点，免疫营养包括其中。免疫营养的主要作用包括补充有助于免疫功能的物质例如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和核苷酸等，其中精氨酸被认为是T淋巴细胞的强化剂、谷氨酰胺为淋巴细胞和巨噬细胞提供氧化燃料、核苷酸增强宿主细胞的防御能力

，这些物质均有助于控制炎症、降低恶性肿瘤治疗过程中的全身炎症反应综合征(SIRS)的风险。日本学者Mikagi等

对择期肝切除术病人进行术前5 d免疫营养支持，对照组常规饮食，两组病人手术前血清二十碳五烯酸(EPA)水平均升高，而免疫营养支持组术后的白细胞计数(WBC)和白介素6(IL-6)水平显著降低，并且天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平也明显减少，这表明术后炎症反应、免疫抑制及肝功能障碍可以通过术前免疫营养来改善，但是在术后并发症和住院时间方面差异无统计学意义。Russell等

对营养状况较好的肝切除术病人术前给予免疫营养支持5 d后，未显示出任何优势。而一项Meta分析表示，免疫营养更适合于营养不良的病人，因为营养不良和免疫抑制增加了感染和死亡的风险，免疫营养支持能最大限度地减少术后早期炎症反应

。由此可见，营养状态可能影响术前免疫营养支持的效果，建议未来的研究按照病人的营养状况给予术前免疫营养，同时探索其可否改善病人的营养状况。

4 小结

我国肝癌的发病率及死亡率较高，目前手术切除是主要的根治方法。然而肝癌病人普遍存在营养不良，使得机体免疫功能低下，导致术后并发症发生率增加。术前营养支持可改善病人营养状况，提高机体耐受手术能力。在临床实际工作中，医务人员应根据病人自身情况选择术前营养支持时间、途径、营养素以及能量摄入量。但目前仍存在一些问题亟须解决，例如：如何完善营养风险筛查及评估制度，做到在肝癌确诊时即进行筛查和评估；对营养状况较好的肝癌病人术前营养支持的利弊还需进一步研究；不同营养状况的病人术前营养支持最佳持续时间；术前免疫营养能否改善肝癌病人营养状况。故需要针对上述问题进行大样本、高质量的研究，并且制定肝癌术前营养支持的标准化流程，以期指导临床实践，促进病人恢复。

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