预防成人术中静脉血栓栓塞症的最佳证据总结

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的预防是一个国际的病人安全性问题

，静脉血栓栓塞包括深静脉静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，是围术期严重且危及病人生命的并发症及医院内非预期死亡的重要原因

。目前，全球每年新发静脉血栓栓塞症病例约1 000万例，主要并发症为猝死，其原因通常无法识别；有50%的静脉血栓栓塞症于手术中开始形成，术中进行静脉血栓栓塞症的预防至关重要

。临床护理人员对于血栓栓塞的预防基于工作经验，没有制定相关标准流程，缺乏相关预防循证实践方案

。本研究旨在通过证据提取与系统化证据评价，获取国内外高质量的证据，完善预防成人术中静脉血栓栓塞症，为临床医护人员提供参考

。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

中文检索主题词包括：“围手术期*/手术室/手术/术中*/术中”“静脉血栓栓塞/深静脉血栓形成/肺血栓栓塞”“护理/预防/防止/管理”。英文检索主题词包括：“perioperati*/operatingroom/surgery/intraoperati*/during operation”“venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary thromboembolism”“care/prevention/prevention/management”。按照6S金字塔依据

，从上往下开始证据检索。检索数据库包括：Up To Date、the Cochrane Library、苏格兰大学校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Networks，SIGN)、英国国家健康与保健优化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)、循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、英国医学期刊(British Medical Journal，BMJ)、Cochrane Systematic Revirew、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库、英国指南网、PubMed、EMbase、医脉通、万方数据库等。采用主题词与自由词相结合，两人共同检索的方法，检索时限为建库至2021年4月25日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究方法是循证方法构建的证据总结、指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验；②纳入的对象为手术病人，且年龄>18岁，要涉及静脉血栓栓塞症的护理与预防的研究；③文献语种为中、英文。排除标准：①与研究主题及文献类型不符合、信息不全、研究摘要；②文献为摘要、草案，文献质量低的文献。

1.3 文献质量评价标准

采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统(Appraisal Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

进行指南评价，该量表原有23个指南项目，附加指南条目2个，包含了六大领域。由2名循证研究者对领域条目按7分标准进行评价(1分为非常不同意，7分为非常同意)，最后利用公式得到目标值，标准百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表

是国外新研发的评价系统评价/Meta分析方法学质量的测量工具，系统评价利用其量表评价，含有11个评价项目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适用”；澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)

对系统评价论文的真实性评价工具包含11个条目。证据总结追溯到文献中相关证据系统评价采用AMSTER量表进行评价，随机对照试验及类试验研究采用JBI(2016)

对类实验的真实性与随机对照试验的真实性评价原则进行评价。

1.4 文献质量评价过程

经过护理系统培训并获得循证护理资质的2名研究员对文献进行独立评判，评判过程中出现分歧或者意见不统一时，由本院成立的专业循证医学组进行裁决。本研究纳入文献获取证据发生矛盾时，获取的证据最佳原则是：循证证据首先选择、最新发表质量高首先选择。

本研究纳入1篇

专家共识，来自医脉通。循证研究员根据澳大利亚JBI对1篇专家共识进行评价，评价结果均为“是”，研究设计准确度高，质量较高，准予纳入。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本信息

2.2.4 证据总结的文献质量评价结果

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的文献质量评价

2.2.3 系统评价的文献质量评价(见表3)

4月16—19日，长江委水利抗震救灾水质应急监测组对玉树城区水源进行了应急调查监测。经现场调查，地震前后水源无明显变化。

2.2.2 专家共识的文献质量评价

融入语境设想，让学生有更多对话文本的机会。如在《天游峰的扫路人》教学中，针对天游峰的奇特景象，不妨建议学生思考：如果你在游览天游峰的时候，见到了这些扫路人，你想与他们畅谈什么呢？很显然，这样的开放性话题，让学生能够有更多自我对话文本的机会，能够让他们在主动融入文本中形成更多的深刻感知。很多同学在设想中认为，自己真想与扫路人一起扫路，体验其中的生活，感受他们的艰辛。有的同学说，扫路人每日登山不是为了赏风景，而是专门寻找败笔，我们游客应该换位思考，不能再随手乱丢垃圾。有的同学说，阅读了此文，让自己感受到劳动最伟大，只有尊重别人的劳动果实，才能收到别人的尊重，等等。

胡树平[12]在研究中发现，粒重的高低取决于籽实库容的大小、灌浆持续期的长短和灌浆速度的快慢。本研究结果表明，向日葵的灌浆速率和起始生长势、生长速率有重要关系，影响向日葵籽粒灌浆速率和达到最大灌浆速率的时间。深松增密后，深松有效降低了向日葵高低密度间的差值，促进向日葵籽粒的灌浆从而进一步提高产量。

通过检索各大网站，最后可以作为最佳证据获取，纳入需要的文献14篇，其中指南4篇

，证据总结1篇

，专家共识1篇

，系统评价8篇

，纳入文献的基本信息见表1。

本研究共纳入4篇

指南，由2名循证质量员通过AGREEⅡ 的标准对指南进行评价，见表2。

以上试样的基材必须要有一定厚度，以防用力切割时底材变形造成漆膜的损坏，一般要求软底材（木材）最小厚度为10 mm，硬底材（金属）最小厚度为0.25 mm。[2]

追溯该证据的原始文献，最终得到1篇指南NICE等

，系统评价3篇

，该3篇系统评价文献与本研究中纳入的文献重复，总体评价质量为A级。

2.3 证据汇总与生成

随着证据推荐级别系统GRADE(2014版

)的推广与普及，2014年制定了JBI证据预分级与GRADE系统，从而确定证据分级及推荐强度。预分级对单个文献进行严格评价，将证据等级划分为Ⅰ～Ⅴ级，并根据研究设计多元化与可行性，将推荐强度分为A级推荐与B级推荐。最终由本研究循证小组对137条证据评价，剔除了109条，包括涉及7个关键环节，最终形成了28条最佳证据(见表4)。

利用情景教学法开展教学的方式多种多样，应在能力范围内结合学生的实际情况，将教学内容进行合理的设计的运用，为学生创造出合适的、富有情感特色的教学情境，让学生在情境的交融中体验科学的魅力，积极的进行探索理解科学知识。例如在教学《阳光下的影子》时，教师可以用猴子捞月的故事进行导入，向学生提问：在生活中怎样可以产生影子，产生的影子有什么区别？请同学画一画自己心目中的影子，带领同学操场上验证看看自己画的影子是否准确，请学生寻找还有哪些物体有影子，使学生认识到只有在有光线的地方才能产生影子。生活中处处都有科学，从实际生活入手创设教学情境，改变原来沉闷的课堂氛围，提高学生实际运用科学理论的能力。

3 讨论

3.1 最佳证据的应用需多科共同制定执行，提高预防静脉血栓栓塞症的临床护理质量

本研究应用最佳证据的最大障碍因素是大部分证据来自西方国家，关于物理预防与药物预防，还是很大程度上需要多学科协商，共同讨论制定一套符合我国国情的预防措施

。如指南中间歇充气压力泵与分级加压弹力袜来自国外，购买需要相关部门决策、实施，证据转化过程中需要投入更多的时间、人力、多科室共同协作，做好相应调整

。对于病人静脉血栓栓塞症的预防由多科室共同制定流程，符合我国国情的标准，制作宣传册，信息宣传平台，做好术前评估、宣教、健康教育，为医护人员提供预防流程图，提高临床护理质量，改善病人预后

。

3.2 最佳证据的应用加强了医护对静脉血栓栓塞症的风险预防策略，规范了预防措施

本研究中证据表明，国内外关于预防静脉血栓栓塞症有很多指南与专家共识，因此，关于医护对预防静脉血栓栓塞症的发生成为关注点与焦点，但是国内外并没有特别注重或者没有规范的预防策略与流程，导致医患依从性差、认识不足

。最佳证据的应用可以提高医患的依从性，术前通过量表评估病人发生静脉血栓栓塞症的风险，进行术前宣教，基础预防静脉血栓栓塞症的重要性，相互督促，后续预防治疗提高依从性

。科室应加强预防静脉血栓栓塞症的培训考核，所有护士都应该学习预防血栓相关知识，加强医护对静脉血栓栓塞症的风险预防策略，规范预防措施

。

4 小结

本研究总结了预防成人术中静脉血栓栓塞症的最佳证据，旨在为临床医护人员提供病人术中静脉血栓栓塞症的风险识别，为护理措施及健康教育的实施提供参考

。本研究中文献主要来源于国外，预防静脉血栓栓塞症的预防措施在医院实施有相应的效果，但是在国内，证据需结合与临床科室决策者的意愿、环境、经济基础、现有情况、病人与家属的意愿与其证据结合的促进、障碍因素；根据每一条证据是否具有可行性、适宜性，找到符合病人的最佳预防措施并应用于临床，提高护理质量

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