腰椎手术病人胃肠道管理的最佳证据总结

随着时代的发展，人们生活方式改变，腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及腰椎滑脱等腰椎退行性疾病(degenerative lumbar spine disease，DSD)的发生率呈快速上升趋势，严重影响了人们的生活质量

。有研究表明，全球每年约2.66亿人被确诊为DSD

。腰椎融合术被认为是目前最有效的手术治疗手段

。但病人因手术创伤、麻醉、疼痛、术后卧床等原因，术后常出现肠蠕动功能减弱或胃肠功能障碍，给病人术后生活质量带来了严重的影响。有研究证据显示，脊柱手术后易发生胃肠功能障碍，其中腰椎后路融合手术后腹胀发生率约为2.6%

，高峰期约在术后24 h左右出现

。目前治疗腰椎术后胃肠功能障碍的常规方法主要有减少术中刺激、围术期液体管理、麻醉药物选择、早期肠内营养、促胃肠动力药物、胃肠减压、灌肠和中医治疗等

，但这些手段均会给病人带来不同程度的不适，且针对腰椎手术病人胃肠道管理的护理措施尚无统一推荐意见。因此，本研究对腰椎手术病人胃肠道管理的国内外证据进行综合研究，旨在为临床腰椎手术病人胃肠道管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

英文以((lumbar surgery OR lumber disc herniation OR spinal surgery OR lumbar spine postoperative)AND(gastrointestinal management OR enhanced recovery after surgery OR ERAS OR peri-operative management OR chewing-gum OR early eating OR lemon acupressure OR aromatherapy)AND(abdominal distension OR gastrointestinal dysfunction OR constipation OR astriction OR gastrointestinal disorder OR nausea OR vomit OR PONV OR postoperative nausea OR vomiting)AND(clinical guidelines)OR(systematic reviews)OR(expert consensus)OR(evidence summaries)OR(best practices)为检索式；中文以((脊柱手术 OR 腰椎手术)AND(加速康复外科 OR 胃肠道管理 OR 早期进食 OR 咀嚼口香糖 OR 柠檬 OR 穴位按压 OR 芳香疗法)AND(胃肠道功能障碍 OR 腹胀OR 恶心OR 呕吐OR 便秘)AND(临床指南 OR 系统评价 OR 专家共识 OR 证据总结 OR 最佳实践))为检索式。按照“6S”证据模型自上而下检索有关证据，检索数据库包括英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美国国家临床指南中心(National Guideline Clearing house，NGC)、澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Up To Date、Web of Science、万方数据库、维普数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库。检索时限为建库至2020年12月31日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①腰椎手术病人；②年龄≥18岁；③研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价及与证据相关的诊断性研究；④实施措施为胃肠道管理方面，或临床结局是缓解胃肠道不适的；⑤文种限中文或英文。排除标准：因资源权限无法获取全文的文献；文献类型为研究计划书或报告书、摘要；文献质量评价不通过的研究；马尾神经损伤的截瘫病人。

生性好强的他不甘心安贫守旧，通过培训学习，眼界开阔了，思路也宽了，他想自己创业，他根据团场的实际情况，制定了自己的创业思路和方案，经过一个多月的准备，他的农资店在团部开张了。

1.3 文献质量评价工具及过程

1.3.1 质量评价工具

指南评价采用《临床指南与研究评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

进行评价；专家共识采用澳大利亚JBI(2016)对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具进行评价；系统评价采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)

工具进行质量评价；随机对照试验(RCT)研究采用澳大利亚JBI(2016)对RCT研究文献的质量评价工具进行评价。

1.3.2 文献质量评价过程

本研究共纳入3篇

系统评价，分别来源于JBI、PubMed和EMbase 3个数据库，其中Li等

的研究除了在条目4“是否包含文献的发表状态，如灰色文献”的评价结果为“否”外，其他条目结果均为“是”。Emma等

和Fitzgerald等

的研究，所有条目评价结果均为“是”，研究设计较完整，质量较高，准予纳入。

初步检索共纳入7篇文献，其中1篇指南

、2篇专家共识

，3篇系统评价

和1篇RCT

，纳入文献的基本特征见表1。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

刑事错误和行政错误作为公法上两种错误种类，虽然两者都是对公法规范的一种违反和背离，但两者之间存在一定的差异性。刑事错误其违反的是最高级别的刑事法律规范，因此其较行政错误就严重程度而言更具有高级别法律位阶，这是从行为的严重程度和结果的恶劣程度而言展开的法律位阶论述。

2.2 文献质量评价结果

2.2.4 RCT的质量评价结果

以上学者做的实证研究表明，母语在二语习得的作用主要以正迁移为主；而有的学者认为以负迁移为主，并作了以下的一些研究。

经常参加体育锻炼可以培养与人合作的个性和坚忍不拔的健康人格，群体活动能够增加人与人之间的交往，消除孤独感，并使心情愉悦，获得满足。

2.2.2 专家共识的质量评价

应用劈裂式帷幕灌浆技术的主要原理是通过对堤身的加固，实现堤身防渗漏的目的。在施工过程中，需要根据具体的堤坝曲直程度，使用轻便灵活的钻具，通过梅花布孔的方式，在堤坝的合理间距处布孔，将泥浆由下而上灌入孔内，通过灌浆加固的方法有效地改善堤坝的渗水问题。但是使用灌浆加固的方法，在堤坝的基层形成稳固的防渗水的体系，虽然能起到非常显著的方渗水效果，不过对堤坝的施工类型以及原料也有一定的要求，因此，它最常用于浆砌石重力坝中，通过在坝面的上游进行集中式的灌浆，可以使浆液进入到岩层的缝隙，让堤坝的结构更加稳固，从整体上提升堤坝的防渗水性。

本研究共纳入2篇

专家共识。均来源于中国知网，2篇文献研究所有条目的评价结果均为“是”。

2.2.3 系统评价的质量评价

成立循证小组，组员包括主任医师1名、科护士长1名、病区护士长1名、脊柱外科康复治疗师1名、经过系统学习循证护理的研究生2名及脊柱外科临床护理骨干4人。本研究纳入的指南、专家共识、证据总结、系统评价及RCT均由2名经过循证培训的护理研究生按照相应文献类型的标准独立进行文献质量评价，有争议的内容经过小组讨论，由科室循证护理小组进行裁决。

本研究共纳入1篇

指南，均由2名独立的护理研究生分别进行评价，各领域标准化百分比及2项综合评价的平均得分见表2。

2.2.1 指南的质量评价

本研究纳入的1篇RCT

来源于Up To Date数据库中证据对应的原始研究。该项研究除了在条目8“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？”的评价结果为“不适用”、条目9“是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总

采用JBI证据分级和推荐系统(2015版)，根据研究设计类型，将证据等级评定为1～5级，根据研究设计的严谨性和可靠性，将推荐等级分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。本研究共总结出8条证据，包括风险筛查评估和缓解术后胃肠道不适症状的措施2个维度，各证据已采用牛津证据分级系统分级(GRADE分级)，直接沿用，证据汇总详见表3。

3 证据描述及配套资源

3.1 风险筛查评估

术前采用营养风险筛查NRS 2002量表评估手术病人是否存在营养风险。对于中高危病人，术前口服补充营养素和微量营养素改善病人的营养状况，对分期脊柱重建病人给予全胃肠外营养(TPN)有利于改善术后的营养指标；对于女性、吸烟、晕动症或既往有恶心呕吐病史、术后应用阿片类药物的病人，注意识别并采取相应的防治措施,同时给予围术期全程营养支持，有助于提高对手术的耐受性

，降低术后腹胀等胃肠道不适并发症的发生率。

临床中脑梗塞也成为缺血性脑卒中为一种常见脑疾病，好发于45～70岁人群。该疾病临床表现主要为偏瘫、麻木、语言不清等具有起病急、病情复杂等特点，需要尽早治疗。笔者在临床应用中发现采取复方胆滴丸治疗脑梗塞疗效显著，因此将资料整理如下，旨在为后续临床治疗提供方法参考。

3.2 缓解术后胃肠道不适症状的措施

缩短术前禁食水时间。传统的术前禁食水时间为6～8 h，可能会导致病人不适，同时增加胰岛素抵抗，增加蛋白质分解。目前已有大量研究证实，对于不合并胃排空延迟及消化道梗阻的病人，胃排空时间为1.0～1.5 h

，因此，目前有多个国家的麻醉协会已经修改为术前2 h可进食不含固体的清洁流食，术前 2 h饮用400 mL含12.5%碳水化合物的饮料，以减轻术前饥饿及干渴感，降低术后胰岛素抵抗，维持糖原水平，减少蛋白质分解和增加术后肌力恢复，提高病人满意率。咀嚼动作(嚼口香糖)可作为术后腹胀的预防措施。咀嚼动作可通过头-迷走神经刺激和神经肽释放来刺激肠蠕动，胃、胰腺和十二指肠分泌，促进腰椎手术病人术后胃肠功能的恢复。术后限制补液、早期进食、尽早下床活动可刺激肠道反射，进而促进胃肠蠕动，从而促进肠内容物排出，加快胃肠功能的恢复

。另外，术后尽量减少或避免阿片类药物使用，对于可能发生恶心呕吐的高危病人，可预防性使用止吐药物。

4 小结

本研究汇总了目前关于腰椎手术病人胃肠道管理的最佳证据，可为医护人员针对腰椎手术病人胃肠道管理提供参考，建议临床科室应用证据时，应根据所在医疗机构的临床环境、医护应用证据的促进因素、障碍因素、专业判断及病人意愿有针对性地选择证据，确保安全有效。针对病人个体差异情况，与病人及家属充分沟通后制定个性化、动态的护理措施及护理计划，最终预防或缓解腰椎手术病人术后胃肠道不适症状的发生。本研究的局限性在于证据较少，期待以后有更多高质量的证据加入，为临床护理提供更多、更可靠的证据。

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