不同镇痛方法在小儿腹腔镜手术中的应用比较

楼其锋 沈荣荣 杨鑫

[摘要] 目的 研究不同鎮痛方法在小儿腹腔镜手术中的应用比较。方法  将2020年1月至2021年1月浙江省余姚市人民医院60例需择期行腹腔镜疝修补手术患儿按照随机数字表法分成两组，T组行全身麻醉气管插管+超声引导腹横肌平面阻滞术后镇痛，L组行全身麻醉气管插管+骶管阻滞术后镇痛。观察收集术后48 h内各时点小儿疼痛行为量表（FLACC）评分、Ramsay镇静评分、术后首次下床时间、术后肠道排气时间及不良反应发生率。结果  术后4、8、12、24、48 h两组患儿FLACC及Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T组患儿术后首次下床时间[（10.57±3.29）h]早于L组[（12.94±2.63）h]，且T组术后肠道排气时间[（8.61±3.74）h]早于L组[（10.84±3.29）h]，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患儿术后出现恶心呕吐的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而L组腹胀（26.67%）、尿潴留（16.67%）的发生率明显高于T组（6.67%、0），差异有统计学意义（P<0.05）。结论  应用超声引导下腹横肌阻滞的腹腔镜手术小儿，术后镇痛良好，不良反应少，利于实现快速康复。

[关键词] 超声引导;腹横肌平面阻滞;骶管阻滞;小儿;腹腔镜手术

[中图分类号] R726.1          [文献标识码] B         ; [文章编号] 1673-9701（2022）13-0141-04

[Abstract] Objective To study the comparison of different analgesic methods in laparoscopic surgery in children. Methods A total of 60 children needing elective laparoscopic hernia repair in Yuyao People′s Hospital in Zhejiang Province from January 2020 to January 2021 were divided into two groups according to the random number table method. Postoperative analgesia was used in the T group with tracheal intubation general anesthesia + ultrasound guided transversus abdominis plain block， and in the L group with tracheal intubation general anesthesia + caudal block. The FLACC （facial expression， leg movement， activity， cry and consolability） behavioral pain assessment scale scores， Ramsay sedation scores， time to get out of bed for the first time， postoperative intestinal exhaust time and the incidences of adverse reactions at each time point within 48 hours after surgery were recorded. Results No statistically significant differences were observed in the FLACC and Ramsay scores between the two groups at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h and 48 h after surgery （P>0.05）. The time of getting out of bed for the first time after surgery in the T group （[10.57±3.29]h） was earlier than that in the L group （[12.94±2.63]h）; the postoperative intestinal exhaust time of the T group （[8.61±3.74]h） was earlier than that of the L group （[10.84±3.29]h）; the differences were statistically significant （P<0.05）. No statistically significant difference was observed in the incidence of postoperative nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）. The incidences of abdominal distension （26.67%） and urinary retention （16.67%） in the L group were significantly higher than those （6.67%，0） in the T group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided laparoscopic transversus abdominis plane block in children has good postoperative analgesia and fewer adverse reactions， and is conducive to achieve rapid recovery.

[Key words] Ultrasound guidance; Transversus abdominis plane block （TAPB）; Caudal block; Children; Laparoscopic surgery

腹股沟斜疝常见于小儿，是小儿外科常见疾病之一，可选择保守治疗。但外科手术具有根治的效果，尤其是通过腹腔镜辅助的微创手术方式因其具有创伤小、操作简单以及手术中可发现对侧隐匿疝的优势，已被越来越多的患儿家长所接受。但患儿术后疼痛与传统开放手术相比，并未明显减轻[1]。腹横肌平面阻滞是目前较常用于腹腔镜术后镇痛的神经阻滞方式，且适用于小儿腹腔镜术后镇痛[2];骶管阻滞在儿科下腹部、会阴手术等手术中应用广泛[3]。本研究拟比较两种方式在术后镇痛及快速康复中的作用，以期寻找更适合小儿腹腔镜术后镇痛方案，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年1月浙江省余姚市人民医院择期行腹腔镜下疝修补术患儿60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄6～12岁，体重20～45 kg。采用随机数字表法把患儿随机分成两组，每组30例。T组行全身麻醉气管插管+超声引导腹横肌平面阻滞术后镇痛，L组采用气管插管全身麻醉+骶管阻滞术后镇痛。纳入标准：①患儿术前无咳嗽咳痰、发热等上呼吸道感染症状;②穿刺部位无破损皮肤及感染病灶;③术后镇痛方式告知患儿家属，经其同意并签署知情同意书。排除标准：①既往对局麻药物过敏者;②凝血功能异常者;③骶管穿刺失败者;④术中转为传统开放手术者[4]。本研究经浙江省余姚市人民医院医学伦理委员会批准。对进入研究的所有患儿行气管插管全身麻醉，两组患儿性别、年龄、BMI、麻醉药物用量、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

进入研究的所有患儿术前按要求禁食（固体食物8 h，配方奶6 h），禁饮2 h。进入手术室后常规监测血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸频率。患儿均行气管插管全身麻醉，开放外周静脉后进行全身麻醉诱导， 依次注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：1 ml：5 mg）0.01 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2012 3297，规格：2 ml：0.1 mg）0.005 mg/kg、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20160041，规格：50 ml：0.5 g）4 mg/kg，顺阿曲库铵（东英药业有限公司，国药准字H20060927，规格：5 mg/支）0.1 mg/kg，待患儿意识消失，气管插管前辅助通气2 min后，插管完毕连接呼吸机行机械通气。T组应用超声行腹横肌平面阻滞，用碘伏消毒双侧腹壁皮肤后铺巾，将高频超声仪探头置于患儿髂嵴与第12肋之间腋前线水平侧腹壁进行扫描，直至腹壁3层肌肉及腹横肌平面解剖结构清晰显像后定位，经平面内进针在腹内斜肌和腹横肌之间回抽无血或气体后，将0.25%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，进口药品注册证号：H20140764，规格：10 ml：75 mg）0.5 mg/kg注入。对侧阻滞采用同样的方法。S组改左侧卧位，从尾骨向上触及两骶角，以其连线中点凹陷处为穿刺点，消毒后针头与皮肤垂直进针，出现“落空感”回抽无血液和脑脊液则注入0.25%盐酸罗哌卡因0.5 mg/kg。术中以丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支）泵注、七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 ml/瓶）吸入维持，使BIS值维持在40～60，术毕待患儿自主呼吸恢复，意识清醒后拔除气管导管，观察15 min后入恢复室进一步复苏。

1.3 观察指标

记录术后4、8、12、24、48 h各时点小儿疼痛行为量表评分（FLACC评分从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹程度和可安慰性5个方面评分，0分为无痛，10分为剧痛，分数越高说明疼痛越严重）[6]、Ramsay镇静评分（1分为镇静不良，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度）[7]。记录术后首次下床活动时间、术后肠道排气时间，以及术后恶心呕吐、腹胀、尿潴留等不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后48 h内各时点疼痛、镇静评分比较

两组患儿术后48 h内各时点疼痛、镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患儿术后首次下床活动时间、术后肠道排气时间比较

T组患儿术后首次下床活动时间显著短于L组，差异有统计学意义（P<0.05），T组患儿术后肠道排气时间明显早于L组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3.3 两组患儿术后恶心呕吐、腹胀、尿潴留等不良反应发生率的比较

两组患儿术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），T组患儿发生腹胀（2例）、尿潴留（0例）例数少于L组（8例、5例），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

腹股沟疝在小儿外科属高发病和常见病，病因是由于腹壁腹股沟区局部肌肉薄弱的改变或由于腹内压增加，使腹腔内正常脏器或组织通过腹股沟缺损处突出，具体分为斜疝和直疝，斜疝发生率比直疝高。部分患儿通过保守治疗可在半岁左右自愈，无法自愈的患儿需采取外科手术治疗以达到根治的目的，腹腔镜下疝囊高位结扎术是目前患儿家属和医生的首选手术方式。腹腔镜下手术时需要一定压力的CO2气体填充，使其形成气腹，便于外科医生在腹腔内操作，同时可提供良好的手术视野。腹腔镜手术与传统的开放手术相比较，创伤明显降低，但患儿疼痛程度并未显著减轻，可能是由于CO2气腹刺激腹膜和膈神经引起的[1-2]。传统减轻术后疼痛的方法时口服或静脉应用阿片类及其他镇痛药物，效果虽然明显，但随着药物剂量和患兒体内血药浓度的增加，极易出现术后恶心甚至呕吐、呼吸抑制等严重不良反应，延长患儿术后下床活动时间及胃肠道功能恢复时间，进一步延长住院时间，住院费用大幅度增加[5]。因此，寻找合适的术后镇痛方式达到满意的镇痛效果显得尤为重要，不仅可以降低术后相关不良反应的发生率，而且可以加速微创手术的康复。

多模式镇痛是腹部手术术后镇痛的主要方式，腹横肌平面阻滞是其重要的组成部分。研究发现T7～L1脊神经前支支配的范围包括两侧腹壁皮肤及肌肉、壁层腹膜，神经均穿行在腹横肌与腹内斜肌间组成的筋膜平面内，将局部麻醉药注入其中，通过药物的扩散作用，可以对脊髓的疼痛刺激信号传导进行阻滞，从而明显减轻该部位手术导致的术后疼痛[6]。近年来随着可视化超声技术的广泛应用，腹横肌平面阻滞技术得到大力推广，其操作更安全便捷，成功率也不断提高。腹部手术后的切口疼痛明显减轻，阿片类药物及其他镇痛性药物的术后使用量明显减少，术后镇痛更加安全，尤其对小儿患者更加有益[7]。

小兒腹部尤其是下腹部手术的术后镇痛方式常常选择单次骶管阻滞，效果可靠且容易操作。由于小儿骶管容积仅1～5 ml，管内有马尾神经，但是髓鞘化的神经纤维少，局麻药液容易渗透进入神经，局麻药液容易扩散，从骶管腔注入局麻药可使感觉阻滞平面达骶、腰部上段甚至达胸部中段，可以减轻下腹部及下肢手术术后疼痛。局麻药常选择罗哌卡因，其为一种长效酰胺类局麻药，感觉和运动神经阻滞分离是其最突出的特点，且心脏毒性和中枢神经系统毒性较低，尤其适用于小儿骶管阻滞[8-9]。

本次研究的结果显示，两组患儿48 h内各时点疼痛、镇静评分比较，差异无统计学意义，说明两种术后镇痛方式均可用于腹腔镜疝囊高位结扎术的患儿，且镇痛效果良好。T组患儿术后术后首次下床时间、术后肠道排气时间明显早于L组，且T组手术后腹胀、尿潴留的发生率明显低于L组，说明采用超声引导下腹横肌阻滞术后快速康复优于骶管阻滞，L组出现的并发症可能是由于骶管阻滞应用局麻药所致。

综上所述，超声引导下腹横肌阻滞术后镇痛及骶管阻滞术后镇痛均可在该类手术中安全使用，但超声引导下腹横肌平面阻滞术后镇痛更具有优势，因其在提供良好术后镇痛的同时可加快术后康复，并且操作相对简单，术后出现的并发症少，值得在该类手术中推广应用。

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（收稿日期：2021-09-22）