职工基本医疗保险综合费率横向公平分析

刘晓征 郭 昕 李冠男

（首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

筹资缴费作为医保运行关键环节之一，筹资公平是建设公平医保、实现医保高质量发展的内在要求。职工医保作为基本保障制度和公共服务，地区间缴费责任应大体公平，公平的体现是基本费率的统一[1]。综合费率作为职工基本医疗保险（简称“职工医保”）基金运行评价关键指标，其横向公平反映了地区间筹资缴费公平性。

1 概念内涵

1.1 横向公平

“横向公平”一词来源于税收。一般将税收公平分为横向公平（Horizontal Equity）和纵向公平（Vertical Equity）。横向公平是指经济能力或纳税能力相同的人应当缴纳数额相同的税收；纵向公平指不同等条件的人在税收上区别对待。横向公平理念逐步引入到社会领域。公共服务提供的重要目标之一，就是实现横向公平（或称水平公平 )[2]。

对应到医保筹资，横向公平是指经济能力或支付能力相同的人应当缴纳数额相同的医疗保险费，即缴费与参保人收入挂钩。

1.2 综合费率

职工医保综合费率是指统筹区参保单位及职工个人缴纳的参保费金额占缴费基数总额的比例，是单位费率和个人费率之和。职工医保通过缴费基数和综合费率与收入挂钩。其中，综合费率水平在国家制度层面上统一规范。《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》明确，“职工医保的单位缴费率是职工工资总额的6%左右。职工缴费率是本人工资收入的2%。”

1.3 综合费率横向公平

综合费率横向公平要求各地综合费率均达到国家政策规定，且区域差异较小。即在达到国家统一（8%）的基础上，地区之间差异不能过大，确保其横向公平。

2 综合费率横向公平性

2.1 全国平均综合费率相对稳定

《2021 中国医疗保障统计年鉴》数据显示，2011年—2019年，全国职工医保平均综合费率稳定在9%左右。2020年，受阶段性减征政策影响，略有下降（见图1）。

图1 2011年-2020年职工医保全国平均综合费率情况

2.2 综合费率区域差异明显

目前，我国基本医保统筹层次包括省级统筹、市地级统筹和县级统筹。职工医保筹资政策由各统筹区确定，综合费率横向公平问题凸显。通过网上公布信息查询了部分统筹区2021年度职工医保缴费政策，综合费率最高12%，最低仅为3.5%[3]（见表1）。

表1 2021年部分地市职工医保综合费率情况

2.3 综合费率横向公平问题影响分析

2.3.1 影响公平性。在国家政策统一的前提下，综合费率区域差异，客观上加剧了因人口结构、经济发展等基础因素导致的医保区域不平衡，也成为影响待遇保障公平的客观牵制。

2.3.2 影响可持续性。建立在人口红利局部集聚等客观基础因素之上的低筹资、高保障，随着区域间发展均衡和优势因素弱化，自身基金可持续性难以保障，也影响了未来更高统筹层次上基金调剂平衡的基础。

3 综合费率横向公平问题原因分析

3.1 相关性分析

定量分析综合费率与参保人群年龄结构（简称“参保结构”）、待遇保障水平之间的相关性。其中，参保结构是影响医保运行的基础因素，待遇保障是医保制度的核心目标。

我们采用在职退休比指标衡量参保年龄结构，采用政策范围内住院报销比反映待遇保障水平。基于2019年全国343 个地市区职工医保统计数据，分别对综合费率与在职退休比、政策范围内住院报销比进行Spearman 分析，判断其相关性。结果显示，综合费率与在职退休比相关性显著，P 值小于0.01，且呈负相关；综合费率与政策范围内住院报销比相关性不显著，P 值大于0.1（见表2）。

表 2 综合费率与在职退休比、政策范围内住院报销比的Spearman分析

3.2 在职退休比影响显著

目前，职工医保达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴费。因此，在老龄化严重、退休人员较多的地区，职工医保缴费基数小但医疗服务需求高，基金收支平衡压力更大。部分在职退休比偏低的地区，通过提高综合费率增加基金收入，确保基金中长期平衡；反之，在职退休比高的地区，即使综合费率低，依然能够实现基金收支平衡。典型对比是天津和广东，两地区经济发展水平相近，但天津在职退休比仅为1.8、综合费率达到12%；广东在职退休比高达7.4，综合费率全国最低。

3.3 待遇保障的影响较小

医保基金预算编制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，待遇保障水平作为结果，对基金筹资影响较小。在当前筹资政策下，全国层面住院保障已经达到相对适度水平，“十四五”时期，职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例发展目标是保持稳定[4]。

3.4 其他因素

职工医保参保扩面。为适应新就业形态，鼓励灵活就业人员参加职工医保，部分地区对灵活就业人员缴费有政策倾斜。江苏省《关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知》（苏医保发〔2021〕61 号）明确提出，灵活就业人员参加职工医保缴费比例原则上在各设区市职工医保用人单位缴费率（不包含生育保险费率）和个人缴费率之和基础上，降低1 个百分点。

促进地方经济发展方面。减税降费属于积极的财政政策，降低职工医保综合费率，有助于减轻企业负担，促进经济增长，反之则会加重企业负担。

4 小结与思考

综合费率横向公平问题是医保区域不平衡的表现，也是医保待遇保障区域不平衡的原因之一。建立以公平为导向的筹资机制，实现综合费率横向公平是推动医保高质量发展的必然要求。随着医保制度改革深化，政策更加统一规范，实现综合费率横向公平切实可行。各地应严格落实国家《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》要求，综合费率偏低的地区，逐步提高综合费率，缩小地区间差距。

同时，正确看待在职退休比较高的地区在提高综合费率后基金结余较多的现象。在待遇保障水平适度、充分的前提下，个别地区较多的基金结余是阶段性人口红利的客观反映，是医保基金高效运行的必然结果，也是提高基金统筹层次的必要条件。推动医保基金省级统筹，明确的方向是“基金调剂平衡”，综合费率横向公平为基金调剂平衡奠定基础，也为将来探索国家医保调剂金机制创造条件。