病种基础诊疗模块在费用管理中的应用分析——以呼吸系统感染/炎症患儿为例

古 旗

（广西科技大学第二附属医院 柳州 545006）

DRG 付费是应用广泛的医疗服务结算模式，在合理使用医保基金、激励医院加强管理、规范医疗行为、保证医疗质量等方面具有优越性[1]。

柳州市于2017年开始DRG 付费改革，建立起了医院DRG 病组数据库，开发出可植入住院医师工作站的病种基础诊疗模块，方便了科室按专科归口管理病人。现将病种基础诊疗模块在费用管理中的应用成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以广西科技大学第二附属医院儿科病房DRG 分组为呼吸系统感染/炎症的103 例患儿（＜17 岁）为研究对象，其中，病种基础诊疗模块应用前（即2019年7月1日至12月31日）的病例有49 例，应用后（即2020年1月1日至6月30日）的病例有54 例。

两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，均为居民医保病例，DRG 分组均为ES12、ES14、ES16。本研究数据全部基于病案首页信息，病案首页信息由医院病案管理科专业人员逐一核对编码后录入系统，准确率和可信度较高。同时，DRG 平台信息也由医院病案管理科上传。这两部分信息可以建立一对一的匹配关系。

1.2 方法

1.2.1 建立病种基础诊疗模块。根据历年医保DRG 病例结算情况，对常见的322 个DRG 病组及临床路径诊断病组的相应成本进行测算，例如药费、检验/检查费、手术费、治疗费、耗材费及相应的占比，并与柳州市人社局公布的955 个DRG 病组标杆值进行对应，建立了病种基础诊疗模块，实施步骤如下：①成立医院DRG 课题小组；②开发“病种基础诊疗模块”，将临床各科室常见病种住院天数、住院均次费用、药占比、检验检查比设为标杆值；③开展培训，培训病种基础诊疗模块的使用、病案首页信息和疾病诊断病历的正确填写；④实时监控相应病种的各种指标，并与实施前的相应病种指标进行对比；⑤有针对性地进行持续整改；⑥根据新一轮DRG 反馈数据检验整改效果，动态调整标杆值；⑦整理分析数据，为合理使用医保基金提供依据。

1.2.2 将病种基础诊疗模块应用于儿科住院患儿费用管理。病种基础诊疗模块应用后，儿科病房收治患儿时将DRG 分组为呼吸系统感染/炎症病组的患儿（＜17 岁）纳入病种基础诊疗模块进行管理，主管医师和科主任在住院医师工作站中即可实时查询每一个患儿的具体费用情况，如有异常可及时调整。可查询的数据包括：现阶段的住院天数与该DRG 病组上年度标杆住院天数的对比，所用住院费用与上年度标杆费用的对比，当前各项费用的占比情况。当住院患儿因病情变化需要调整DRG 组别时，可在住院医师工作站主界面查看病人信息，重新选择将要进入的DRG 病组，此时该患儿的标杆值也会发生相应变化。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q)]表示，比较采用独立样本U 检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病种基础诊疗模块应用后，DRG 分组患儿的住院天数3d、住院总费用1799.23 元、药费487.02元、药费占比32.47%，均低于应用前的5d、2429.85 元、924.57 元、39.02%（P ＜0.05）（见表1）。同时，抗生素的使用合理性明显提高，占比从应用前的81.63%提升至94.44%，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表1 病种基础诊疗模块应用前后DRG分组相关指标的比较[M（Q）]

表2 应用前后抗生素使用合理性的比较

3 讨论

3.1 使用病种基础诊疗模块有助于合理用药

治疗小儿呼吸道疾病要合理使用抗生素，但我国儿科抗菌药物使用较多，患儿家长自用药及自行购药行为严重，无指征用药问题较为突出[2]。

本研究结果显示，病种基础诊疗模块应用后抗生素的使用合理性提高，说明自DRG 付费改革以来，科室管理者在规范诊疗的前提下，重新审视各项用药指标，主动避免不合理用药，控制病种运营成本。

3.2 使用病种基础诊疗模块的必要性

本次研究显示，使用病种基础诊疗模块后，呼吸系统感染/炎症病组患儿（＜17 岁）的住院天数、住院总费用、 药费、药费占比均低于应用前，说明通过实时监控相应病种的各项指标，可以更有针对性地使用医保基金。同时，根据新一轮 DRG 反馈数据适时调整标杆值，以有效降低患者医疗费用负担为目的，促使医疗资源实现优化配置[3,4]。

4 建议

在日常工作中，医生难以精准把控疾病的准确归类、诊治天数及相应费用。这样的现实困境会导致患者的实际费用偏离DRG 付费，如果偏离较大，将会对医院、医生的诊疗行为及患者的利益产生消极影响。为消除消极影响，应规范临床诊疗行为，提升医疗服务质量，降低患者医疗费用负担，更有针对性地使用医保基金，建议如下。

4.1 加强临床路径管理

临床路径（Clinical pathway）是针对某一疾病或某疾病的某种情况建立起的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式。临床路径依循医学证据和指南，可促进治疗和疾病管理，起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。因此，加强临床路径管理，可减少医生个人因素导致的患者实际费用偏离DRG 付费较大的问题，更加客观准确地降低医疗费用负担，降低医疗费用不合理增长，应大力推广。

4.2 提升信息系统监控，完善诊疗规范体系

加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理。按照国家有关行业管理规定，将已明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。此外，可通过全程智能监管，减少过度诊疗行为，更合理地使用医保基金，不断提升信息化水平和数字化管理能力。

4.3 病种基础诊疗模块的社会效益、经济效益及推广应用

病种基础诊疗模块可遏制过度医疗，杜绝不必要的检查项目，节约卫生资源，使医疗费用趋于合理。不同医疗机构的诊疗水平不尽相同，通过DRG 的管理可使医疗机构公平竞争、优胜劣汰，促进医疗资源优化配置，同时通过应用病种基础诊疗模块降低患者医疗负担。

综上，病种基础诊疗模块具有良好的推广前景。