疫情下医保基金使用情况及患者就诊行为研究——以北京经济技术开发区为例

程国良 张小戎 姜立艳 王 勇 邢晓会

（北京经济技术开发区社会保险保障中心 北京 100176）

新冠肺炎疫情影响下，人们的生活受到严重影响，特别是患者就医行为，发生了很大的变化，导致医疗费用数据波动明显。为了更好总结疫情期间患者就诊变化，本文通过总结分析北京经济技术开发区（以下简称“北京经开区”）及北京市疫情暴发初期、后期及常态化后医院的医疗费用数据变化，希望能为今后北京市医疗机构建设及医保基金管理提供数据支持。

1 研究目的与方法

1.1 研究目的

通过分析疫情前后北京经开区医保基金支出情况、就诊人次变化，对比社区医院和非社区医院受到疫情影响后，人们就诊规律的变化，并分析比较北京市患者的就医变化，讨论在疫情常态化下，针对不同区域及不同级别的医疗机构，如何更加精准地做好医保基金的分配、管理、使用。

1.2 研究方法

按季度统计2019年1月至2021年12月期间北京经开区及北京市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用数据变化情况，分析不同区域、不同级别医院、社区与非社区医院之间医疗数据的变化，在疫情常态化的情况下，预测参保人的就诊行为变化及基金的变化趋势。

2 研究结果

按照相关分组条件进行对比分析，具体情况如下。

2.1 北京经开区定点医院门诊费用情况

北京经开区目前有定点医院8家，其中三级专科医院1 家，二级专科医院2 家，一级医院2 家，未评级社区卫生服务站3 家。按医院类型（社区医院、非社区医院）进行分组，按季度对北京经开区所有医疗机构的门诊费用数据进行分析（见表1）。

表1 北京经开区定点医院门诊医疗费用数据情况

通过分析发现，北京经开区2020年整体基金申报额、就诊人次明显下降，其中非社区医院2020年基金申报额、门诊人次、门诊人数较2019年下降最为明显，以1 季度降幅最大，随着疫情的缓解及防控工作的常态化，2020年至2021年各项数据呈现逐渐回升情况。北京经开区社区医院2020年全年基金申报额、门诊人次较2019年稍有下降，下降幅度明显小于非社区医院，尤其是2020年第1—3 季度，社区医院整体基金申报额、门诊人数不降反升，基层就诊分流现象明显（大医院分流至社区站），2021年社区医院基金申报数据逐渐恢复至疫情前水平。所有医院的门诊人次人头比均同比下降，说明患者前往医院平均就诊次数下降。北京经开区患者就诊数据变化非常具有特征性，社区就诊患者数量与疫情严重程度正相关。

2.2 北京市定点医院门诊费用情况

将全市定点医院也按照社区医院及非社区医院进行分组，按季度统计医疗机构门诊费用数据（见表2）。类似于北京经开区的数据特点，全市的社区医院2020年门诊各项医疗费用数据降幅明显低于非社区医院，疫情期间门诊分流现象明显，人次人头比同比也逐渐下降。

表2 北京市社区及非社区医院门诊医疗费用数据情况

2.3 北京市不同级别定点医院基金申报情况

对全市所有定点医院按照级别进行了分组，按季度统计医疗机构医保费用申报情况（见表3）。通过比较发现，二级、三级医院2020年基金申报额同比降幅更大，一级及未评级医院受到疫情影响较小，这与大医院外地就医患者较多有关。但在2021年，三级医院基金申报额迅速上升，且超过了2019年水平，其他级别医院申报额也基本恢复至2019年水平。

表3 北京市不同级别定点医院基金申报额（亿元）

2.4 北京市不同区域医院医疗费用情况

将全市定点医院按照区域进行分组，分为城六区组（东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山）及郊区组（其他11 个区）两组，按季度统计医疗机构医保费用申报情况（见表4）。通过分析发现，城六区的医院在2020年受疫情影响较大，各项就诊数据降幅明显，降幅大于郊区医院。2021年全市医院各项数据均明显回升，但郊区医院门诊就诊人次恢复情况优于城区医院。

表4 北京市不同区域医院医疗费用数据情况

3 结论

新冠疫情的暴发一定程度上改变了人们的就医习惯，倒逼传统就医方式改革，例如医保电子凭证的推广、互联网医疗的建立、长处方政策的颁布等，这些措施有助于减少患者流动、降低疫情传播风险。同时，通过数据分析发现，疫情对不同医疗机构的影响差别巨大。

疫情初期，大部分患者会减少去医疗机构的次数，整体表现为全市就诊人次的明显下降，人次人头比下降；患者更加倾向于前往规模较小的社区医院进行门诊就诊治疗，级别越高的医疗机构受疫情影响越明显，基层分流情况较明显；城六区的医院基金申报额、就诊人次等降幅大于郊区医院。

疫情后期，大型医院就诊人次及基金申报金额回升明显，社区医院就诊量及基金申报额下降，全市就诊人次、基金申报额整体回升，但仍然有部分患者选择在郊区就诊，城六区既往拥挤的就医环境得以改善。

随着疫情常态化，自2021年7月起，北京市放开了所有社区医疗机构医保定点就医限制，预测基层医疗机构的就诊人数会逐渐上升，加之长处方政策的落地实施，基金量恢复和增长的速度会高于其他类型医院，可以有效减小病患流动范围，减少患者就诊次数，降低疫情传播风险。

综上建议，进一步加大对社区医疗机构的建设及医保政策支持，鼓励人民群众小病就近社区就诊，加快推进互联网医疗扩面提速，一定程度上缓解大型医疗机构就医压力，提高医保基金使用效率，建立更加立体化的医疗资源格局。

自2015年以来，北京市为剥离非首都功能，缓解中心城市人口压力，城六区一些大型医疗机构制订了搬迁计划，郊区医疗资源不断补充。以北京经开区为例，首都医科大学附属北京同仁医院、北京中医药大学附属北京东方医院均在经开区选择新址，这不仅疏解了城六区患者就诊压力，还补充了郊区高质医疗资源，有效减少不必要的跨区域人员流动，促进了北京市医疗服务和疫情防控的均衡发展。