国谈药“双通道”闭环管理的南京实践与探索

檀朝明 黄悦康 汪茂艳 刘人榕

（南京市医疗保险管理中心 南京 210000）

1 背景

随着国家医保药品谈判工作常态化推进，经医保谈判实现价格大幅下降的药品越来越多，极大减轻了患者的经济负担。但在医疗机构采购和使用环节的衔接上同样面临着许多现实问题，出现了由于药占比、医保总额控制、医疗费用增长幅度控制等指标的限制，医疗机构采购和使用谈判药品的动力不足，一些患者遇到了在医院买不到国谈药的情况[1]。一部分患者仍需自费前往药店购买国谈药品，无法享受医保报销的优惠。

为切实解决国家医保谈判药品可及性低、进院难[2]等问题，打通最后一公里的困境，2021年国家医保局、国家卫健委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，首次从国家层面将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策，且从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管等方面，对谈判药品“双通道”管理提出了要求。将定点零售药店纳入谈判药品的“双通道”供应保障范围，能够充分利用其分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，与医疗机构形成互补，增加药品供应渠道和患者的用药选择。至此，从国家层面完成了医保谈判药品供应保障机制的顶层设计，为进一步推进“双通道”机制在全国铺开奠定了基础[3]。

南京针对国谈药品落地难原因，探索了国家医保谈判药品“双通道”管理政策，以保障医保待遇享受为主线，建立保障参保人全要素协同的闭环服务管理体系（以下简称“双通道”平台），为国谈药“双通道”全面落地提供实践经验。

2 国谈药“双通道”闭环管理的南京实践

南京医疗保障部门基于“以人为本、保障维度、完善制度、控制流程”的原则，打破既往“小修小补”的做法，针对国谈药品“双通道”工作开展了流程重构与数字化治理提升。一是开展对医疗机构（HIS系统）的就诊购药流程优化重塑，创建了以医疗保障部门为主导、以患者为中心的就医购药保障流程，通过新建“双通道”平台来解决国谈药落地问题。二是对医保系统支付流程进行重大调整，打破只能在定点医疗机构或只能在定点零售药店享受医保待遇的2 个通道流程，基于新建平台，实现在医疗机构与零售药店同时享受住院待遇的“双通道”，患者住院期间可无感使用外配国谈药。三是以保障患者享受医保待遇作为出发点和落脚点，兼顾医疗机构现实的成本负担，实现参保人就医和医疗机构使用意愿的双保障。四是基于“双通道”平台，闭环数据共享，实现用药全流程管控，在便民利民的同时，确保基金使用安全。

2.1 保障供应维度

传统的就诊购药流程是以就诊业务活动为中心，而非以人为中心，不利于病人待遇享受。医生开具处方、药品，都在医院HIS 系统。医生开具的电子处方只能在本医院内流转，由于医院、患者与药店并未建立共享平台，难以实现“处方外流”。病人只能凭借传统纸质处方在院外购买处方药，但有时患者无法取得有效的医嘱信息和处方文书。为此，南京重构服务流程，新建双通道平台，将国谈药品在两个渠道同步纳入医保支付。纳入“双通道”的药品，住院患者可以自主选择在定点医院或定点药店购买。通过“双通道”平台实现在医疗机构与零售药店同时享受住院待遇的“双通道”，使患者住院期间可无感使用外配国谈药。

2.2 保障参保人就医

为衔接参保人“双通道”报销待遇、承担注射剂费用、保障住院期间院外供药，南京医疗保障部门采取了以下措施。

首先，执行全省统一的国谈药“双通道”目录（动态调整），政策待遇与现行住院、门慢、门特等政策衔接，保证原有的待遇不降低。将167 种（通用名）“双通道”国谈药中66 种纳入现行抗肿瘤用药；42 种纳入现行“门统、门慢”用药。余下59 种不能纳入现行政策待遇类别的国谈药，单独新增“单独支付”政策待遇，不设起付线，直接按国谈药谈判价格进行报销，职工医保报销70%，居民医保报销60%。在政策上保障参保人使用“双通道”国谈药待遇落实。

其次，制定《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）》，明确与国谈药“双通道”定点医院与定点零售药店签订注射服务协议，参保人在门诊可使用定点零售药店外配的注射剂，由国谈药“双通道”定点医疗机构承担注射治疗。避免参保人在零售药店购买注射剂，没有医疗机构愿意接受注射的窘境。

最后，参保人住院期间使用国谈药需要院外供药的,由定点医院通过“双通道”平台向有库存的定点零售药店轮巡派单,由零售药店根据平台指令向派单医疗机构病区送药,在病区完成医保系统与送药零售药店结算,参保人同步享受住院待遇。

2.3 保障医疗机构使用意愿

为保障医疗机构使用国谈药的意愿，打破药品入院、药占比、“公考”等一系列问题，“双通道”国谈药由定点零售药店配送至医疗机构时，药品信息将不流入医疗机构HIS 系统。同时，完善结算方式，使医疗机构收益不受是否采购国谈药的影响，具体包括：（1）定点医疗机构在参保人住院期间使用单独支付的国谈药将增加一部分结算额。年终结算增加额=（年度内使用单独支付的国谈药的住院患者范围内药品次均费用－上年度内住院患者范围内药品次均费用）× 使用单独支付的国谈药的住院患者人次。（2）定点医疗机构在参保人住院期间院外购买单独支付的国谈药的，年度结算将剔除这一额度。年终结算剔除额=（上年度内住院患者范围内药品次均费用－年度内院外购药住院患者范围内药品次均费用）×院外购药住院患者人次。（3）对于国谈药定点医疗机构在参保人住院期间既使用国谈药，又存在院外购药的，年终结算时将对这部分费用进行额度调整。年终结算调整额=年终结算增加额－年终结算剔除额。（4）在住院费用结算实行按疾病诊断分组（DRG）付费后，对国谈药定点医疗机构使用国谈药导致相关病组例均费用超过全市平均水平的，在年度结算时，按国谈药实际发生费用折算成对应的点值给予补偿，但对使用国谈药后例均费用低于全市平均水平的，仍按照该病组正常费用进行结算[6]。

2.4 保障服务水平

“双通道”平台搭建将医疗机构、责任医师、零售药店、医保部门协同在同一系统平台，实现了对患者用药申请、复查评估、处方流转、药品结算等全程闭环服务。

一是实现参保人享受待遇零跑路。参保人在定点医疗机构就诊时，需要且符合使用“双通道”国谈药的，由经治责任医师提出用药申请并开具电子处方，流转至院内药学部审核，医疗机构确认后上传医保经办机构登记备案，审核后用药登记与电子处方流转至零售药店结算，全程实现对参保人“不见面”服务与待遇保障，参保人在定点医疗机构“一站式”享受国谈药待遇，不需要在医疗机构、零售药店、经办机构之间往返。

二是保障参保人门诊注射安全。由国谈药“双通道”定点医疗机构承担参保人在零售药店购买注射剂的注射，避免参保人在医疗机构开具处方、在零售药店购药、在第三处进行注射，引起的用药无法跟踪评估、购药后是否本人注射、冷链药品购买后无处储存等一系列用药安全问题。

三是确保参保人住院期间院外购药零垫资。医疗机构无法做到采购全部国谈药，参保人住院期间使用国谈药由零售药店配送至病区，因不纳入院内HIS 系统收费，无法与住院费用一起进入医保系统结算，一般需要参保人先行垫资，出院后再至经办机构进行零星报销，或至零售药店退现金进行补刷卡。通过“双通道”平台实现参保人住院期间发生费用分两部分同时进行结算：住院期间国谈药费用与零售药店按住院报销比例进行结算；其他住院费用仍是与医疗机构进行结算。确保患者不出病区、不垫资在病区使用院外配药，同步享受住院待遇。

2.5 保障基金安全

由于医疗机构、责任医师、零售药店、医保部门在患者治疗期间同在“双通道”平台，数据能闭环共享，为实现因病施治、因人施治提供了监管载体。

2.5.1 在医院端植入药品智能审核模块。首先，南京医疗保障部门结合国谈药目录内高值药品的准入标准、条件、所需材料等内容，在医院端植入药品智能审核模块，内嵌至“双通道”平台医院端子系统，如发生不满足“双通道”用药情况时，系统将在办理用药准入时实时审核拦截。其次，在智能审核模块中，为每一患者构建个性化用药模型，针对每位患者院内、院外用药全程进行跟踪，根据治疗方案，精准跟踪患者每一粒用药。依据不同国谈高值药品操作指引、用法用量及处方开具规则打造智能用药规则引擎，责任医生通过用药规则引擎进行事前的处方合规开具。平台根据不同患者差异用量、复评限制、药品互斥限制、封顶控制等3 大类12 项机制进行事前智能拦截，避免不符合规则的处方开具和药品流转，实现药品精细化控费管理（见图1）。

图1 个性化用药模型

2.5.2 在药房端植入用药跟踪管理模块。患者至定点药房购药时，不再需要核实纸质处方医生签名和纸质待遇证，医院端子系统首次审核、复核流转至药房端子系统，零售药店药师一键调出患者待遇情况、电子处方、用法用量等，通过患者身份验证、人脸识别，验证是否为本人或者系统内指定领药人，再选择流转至药房的电子处方副本，自动生成订单（无法修改数量金额），并在药品出库时扫码录入药品监管码，以备后继溯源。因固化了操作流程，使零售药店无违规操作空间。

2.5.3 在医保端实现基金支付全流程监管。患者在医院端责任医生处申请待遇时涉及的待遇情况、用药情况、处方开具内容，在零售药店购药时涉及的身份认证、售出药品监管码等，全过程及相关材料附件全程留痕、可追溯，建立用药患者360°监管视图。

3 结语

南京医疗保障部门以患者为中心，以保障医保待遇享受为主线，经过搭建“双通道”平台，从保障维度、保障意愿、保障服务、保障管理多方入手，建立保障参保人全要素协同的闭环服务管理体系，破解“进院难”，为国谈药品打通最后一公里困境进行了积极有效的探索。

南京市国谈药“双通道”闭环管理的服务理念及相关数字化治理经验，可进一步拓展到门诊共济管理，构建由“医保、医生、医院、药房”共同参与，各方紧密协作、充分尽责、过程可控、信息共享、全流程信息支撑的服务管控体系。“双通道”平台涵盖患者诊断、用药、复查评估、疗效、支付等多方面数据，平台运行后的数据积累，为进一步开展药物经济学评价、后续国谈中既往药品续约、新品入围谈判对标品种选择、未来按疗效支付改革等提供科学数据参考，为各地医保待遇政策的动态调整评估提供依据。