公立医院在规范医保基金使用中的若干思考

刘 静 田兔红 黄秀芹 姚 晨

（泰州市人民医院 泰州 225300）

1 背景

随着《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号）和《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735 号令，下称《条例》）等政策文件和国家法规的出台，医保基金监管的制度体系逐步健全，《条例》对基金使用中监督检查的内容、形式及医疗机构的责任、义务、权利都作了规定，明确了医保基金监管体系改革的重点任务和制度保障，向医疗机构明示了不可碰触的违法使用医疗保障基金红线，为医疗机构规范医疗服务价格收费、合理诊疗与用药，确保医疗保障基金安全指明了方向，医疗保障基金监管工作越来越呈现法制化、规范化、专业化的态势。加强医院内部监管，安全、合理使用医保基金，关系到国家政策、群众利益，更关系到公立医院的良好信誉及公益形象[1]，与当下DRG 医保支付方式改革“医保基金使用效率更加高效，医院诊疗行为更加规范、患者享受高质量医疗服务”的三方共赢目标相一致。

2 医保基金管理存在的问题及原因

近年来，国家医保局持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，2020年，检查定点医疗机构62 万家次，查处违法、违规、违约问题的医疗机构39 万多家次，追回医保基金223.1 亿元[2]。省、市医保局同步实施“规范使用医保基金专项治理”、“历史问题清零行动”，通过医疗机构自查整改、医保和卫健部门复查等方式全面清查违规收费问题及其他违法违规历史存量问题。通过检查发现，医院在使用医保基金过程中存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、超医保限定支付范围用药、不合理住院、不合理诊疗等风险点，一旦认定违规，医院将面临医保拒付及处罚。泰州市某三甲医院医保、物价管理部门经过深入探讨、分析，总结违规原因如下。

2.1 医院价格管理部门职能衔接不完善

该医院医疗服务项目价格、药品价格、医用耗材价格管理分属物价科、药学部、医用耗材管理办公室三个处室,各处室均在本处室职能范围内进行管理,无法完全做到政策互通及形成统一的监管机制，收费政策执行效果有所欠缺，职能衔接有待完善。

2.2 临床医务人员重视程度不够

个别医务人员对医保政策及价格政策理解片面，认为只要因病情需要为患者做了相关检查与治疗，就应该收取相应的费用，从而忽略了医保、价格政策规范，如“氧气吸入”“创面负压治疗”每日收费金额有最高限价，并非按实际治疗时长收取费用；个别医务人员缺乏责任心，医嘱单、报告单（或记录单）、收费清单三单不符，致使收费缺乏合理、充分依据。

2.3 部分医疗项目收费界定不明确，政策理解存在偏差

目前该医院执行的《江苏省医疗服务价格手册》（以下简称《手册》）是2010年修订版本，在该版本的基础上，根据省价格管理部门调价文件进行动态化更新维护。《手册》中医疗服务项目共计五千余项，部分项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊、无法准确界定收费标准，可收费医用耗材更是品规繁杂多样，归类困难，医保监管部门与医疗机构对收费政策的理解存在不同程度的偏差。如“气压治疗”计价单位为“每部位”，医保监管部门认为一个肢体即为一个部位，与医疗机构的理解不一致，导致医疗机构非主观违规行为发生。

2.4 未有效运用信息系统监控手段

医院信息化已经成为医院发展的技术支撑，医保、价格政策执行中，风险控制点不计其数，智能化监控筛查对医保基金监管尤为重要。现阶段，该医院医保、价格管理在事后核查方面已基本完善，但在事前提醒、事中控制方面还存在一定的缺陷，且该医院是三甲综合医院，规模较大，个别项目的差错就会导致违规金额巨大，有效发挥信息化在医院医保基金监管中的支撑功能势在必行。

2.5 职能部门基金监管考核力度不够

医院职能部门进行违规使用医保基金核查时，限期整改措施跟不上，检查深度不够，对临床科室存在的不规范行为，主要以培训、提醒、批评为主，考核和处罚的力度不到位，缺乏医保基金使用内部监管长效机制。

3 医保基金使用院内监管举措

3.1 健全组织机构，完善价格管理体系，强化监管机制

对照国家卫生健康委员会印发的《医疗机构内部价格行为管理规定》要求，结合该医院实际情况，完善、调整价格管理委员会基本架构。价格管理委员会下设管理办公室，以专兼职物价员作为价格政策的直接执行者和价格管理的落脚点[3]。该医院进行职能部门内设机构调整，将物价科职能归并到医保办，由医保办统一负责全院医保和物价管理工作。形成医保、财务、护理、医务、药学、耗材、设备、信息、审计、质控、纪检多部门联合的价格管理体系，做到相互制约、相互配合、职责明确、政策互通。

3.2 深入临床专科进行医保及价格政策专项培训与指导

为加强临床医务人员对医保、价格政策的了解，提高其责任心和法制观念，避免政策理解偏差，医院医保办深入临床31 个专科，对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行详细解读，根据省、市医保局下发的负面清单文件内容、上级价格监管部门检查中发现的问题及医院常规收费核查工作中存在的违规行为，有针对性地进行培训及指导，对各专科涉及的收费项目内涵、说明逐一讲解，促进临床医务人员遵守临床技术规范、各项操作规范及医学伦理规范，合理诊疗，因病施治[4]；按照《江苏省医疗服务项目价格手册》中项目收费规则，结合近阶段国家、省、市关于价格和医保基金监管的规范要求，编印《泰州市人民医院价格管理手册》（第一版）发放给科室，方便临床科室准确掌握物价收费政策，规范合理收费。

3.3 邀请专业检查人员来院指导收费

医院医保办邀请医保基金监管部门有飞行检查经验的工作人员来院授课，对国家医保基金监管政策、飞行检查发现的重点违规问题进行深入分析与讲解，并主动要求市医保基金监管部门检查人员对医院进行模拟飞行检查，重点针对分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗等行为，指出医院可能存在的违规收费隐患，共同探讨部分存疑收费内容，帮助医院发现问题、排除风险、堵塞漏洞、完善机制。

3.4 规范数据源头，全面梳理HIS系统收费库

该医院HIS 系统收费库包括医疗服务项目、可收费耗材项目及组套项目。医院医保办和耗材办共同核对两万余项可收费耗材编码，根据核准后的编码，重新对照医保统筹报销比例，确保耗材收费的规范性和准确性。医院医保办通知临床科室上报本科室《收费组套及项目明细表》，在方便临床操作的基础上，将组套中不规范检查、诊疗、耗材项目进行清理；深入临床科室，检查收费与仪器设备使用说明中的实际功能是否相一致，实现全院相同设备（仪器）收费同质化管理，并将各专科收费项目及耗材收费项目进行相对固化，避免错收误收；实地盘点临床耗材数量品规，确保耗材领用与实际收费必须一致。

3.5 有效运用信息化手段，推进智能监控规则前置

取得信息系统支持，根据性别、年龄、收费数量、收费金额、医保支付范围是否超限等，建立智能监控规则，加强规范、合理使用医保基金的事前提醒。利用大数据比对分析，为临床提供可以实时查询的疑似违规数据报表，并在出院时自动核查、预警，完善医保基金监管事中监督，进而构建事前提醒、事中监督、事后审核的全方位、全流程、智能化监管体系[5]。

3.6 落实医保基金使用院内监管检查与考核长效机制

职能部门参照飞行检查模式常态化开展医疗保障基金合理使用自查自纠工作，定期抽取在院、出院患者病历进行核查，以点带面、点面结合地针对问题进行全院专项核查。医院纪检监察处、绩效核算科充分参与到医保基金监管工作中来，将月度考核与年终考核相结合，针对出院收费核查率不达标、常规收费核查及专项检查中执行情况较差的临床科室，明确违规责任，每月进行管理月报通报并扣分，对违规问题严重、屡教不改的科室实行问责处罚。制定《泰州市人民医院科室医保管理、医保联络员、兼职物价员和医保医师考核方案》，将医保物价政策培训参会及传达情况、医保基金监管违规情况、配合医保物价工作情况等内容纳入考核细则，根据考核细则对医保联络员、兼职物价员进行评分考核，考核得分作为绩效管理考核依据。印发《泰州市人民医院医保医师积分管理办法》，明确执业医师的医保管理职责，实行积分考评，将违规医疗行为与医保医师资格、职称、职务晋升挂钩。

4 效果与评价

通过健全组织机构、专科专项培训、规范数据源头、推进智能监控、落实奖惩制度等一系列改进措施，统计比较改进前（2019年7月—12月）与改进后（2020年7月—12月）违规数据，共计有效记录81791 条，利用SPSS23.0 软件对所得数据进行分析，对改进前后的违规数量和金额进行比较，P ＜0.05表示差异具有统计学意义。改进后医保拒付金额等各项指标均有明显下降（见表1），改进措施实施效果明显。

表1 改进前后医保拒付金额占比指标比较

5 讨论与建议

5.1 变被动管理为源头治理

在当前医保管理体系下，医保基金的可持续运行主要依靠医疗机构对其服务行为的内部监管，外部监管成为倒逼医院重视并加强内部监管的契机，加强医疗行为自我约束，医疗机构应当通过提供合理的、体现技术难度、风险程度的技术服务获取补偿[6]。公立医院唯有强化医保内部监管机制，转变思想，关口前移，变被动的“应急性”“灭火式”管理为源头治理，提前找到风险点并加以指导整改，才能从根本上杜绝医疗保障基金违规使用问题。

5.2 医疗机构应加强与医保监管部门的沟通

由于公立医院医疗收费项目多且繁杂，在对医保或价格政策把握不准的情况下，要多与医保基金监管部门沟通交流，以取得准确、有效的医保及价格政策信息；对于一些价格与价值严重背离、无法真实体现医务人员劳动付出、成本过高给医院运营带来负担的医疗收费项目，以及进入临床应用却没有收费标准的新技术、新项目，要及时向医保价格管理部门反馈[7]，通过新增、完善医疗项目的方式进行申报，为医院争取合法合规的收费渠道。

5.3 建立多方联席协调机制，各级监管部门之间加强政策沟通

在国家加强医保基金监管的高压政策下，公立医院经常面临医疗保障局、市场监督管理局、审计局轮番督查，各部门之间检查内容和时间交叉重复，且各监管部门对部分医保及价格政策解读不统一，给医疗机构的政策执行带来一定困扰，希望市级各监管部门之间、省级与市级监管部门之间加强政策标准沟通，参照《全国医疗服务项目技术规范》内容，完善《江苏省医疗服务项目价格手册》，切实解决医疗机构医保基金管理的困难；针对收费内涵及标准不明确导致的争议，建议建立一个有效的多方联席协调机制，及时有效解决争议问题。

5.4 价值挖掘，优化收入结构

医院医保、物价管理由粗放型费用控制走向精细化费用管理，医院在剔除不合理收费的同时，通过挖掘、申报新技术和新项目来体现医务人员技术、劳务价值，同时，DRG 支付增加对新技术、新项目的政策支持，将服务价格回归医务价值本身，优化医院收入结构，这不仅是医院DRG 支付方式改革目前需要思考的问题，也是医院高质量发展及公立医院改革的方向及要求。