陕西省公立医院与民营医院ICU感染病原菌分布特点及耐药性差异分析*

刘海萍，韩 蕾，王 翠，韩 蓓，王洪亮

1.西安大兴医院检验科，陕西西安 710014;2.西安交通大学医学部基础医学院病原生物学与免疫学系,陕西西安 710061;3.陕西省人民医院检验科，陕西西安 710068;4.西安交通大学医学部公共卫生学院营养与食品安全系,陕西西安 710061

公立医院是政府投资建立的非营利性医院，具有公益性质，代表政府发挥部分社会公益职能，为医疗卫生服务的主体。在国家和社会大力鼓励社会资本办医的背景之下，社会办医(俗称为民营医院)迅速发展壮大，为经济社会转型发展注入新的动力。长期以来，民营医院医疗服务质量参差不齐，社会信任度整体不高，民营医院与公立医院相比，各方面仍存在明显差异[1-2]。即便同属于三级综合医院，民营医院在诊疗人数、入院人数、床位使用率、技术水平、人才储备、民众对其的信任度等方面与公立医院依然还有差距，各种内外因素致使其诊疗范围、患者来源与公立医院有所不同。和培章等[3]报道了民营医院临床细菌分布及耐药性变迁特征，但甚少有研究比较公立医院与民营医院病原菌分布及耐药性的差异，尤其是易于分离出多重耐药菌株的重症监护室(ICU)，两类医院的差异鲜有报道。屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属合称为ESKAPE病原体，是各级医疗机构分离的主要条件致病菌。本研究依据菌株上报机构的属性将研究对象分为公立三级医院ICU(公立ICU)和民营三级医院ICU(民营ICU)，通过分析二者病原菌分布及ESKAPE病原体耐药性特点，比较其差异性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年1月至2020年12月陕西省49家公立三级医院与4家民营三级医院ICU分离的10 238株病原菌(为以上机构上报至陕西省细菌耐药监测网的ICU数据)，剔除同一患者同一部位重复分离的相同菌株。

1.2质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、克柔假丝酵母菌ATCC6258、肺炎链球菌ATCC49619、肺炎克雷伯菌ATCC700603等质控菌株均购自国家菌种保藏中心。

1.3仪器与试剂 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)系统、梅里埃VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统、BD Phoenix M50 全自动微生物鉴定及药敏分析系统等仪器均为国内市面上常用设备。细菌K-B法药敏纸片购于英国Oxoid公司，细菌E-test法药敏检测卡购于温州康泰生物科技有限公司，所有培养基均购自郑州安图生物工程股份有限公司。

1.4方法 各类标本的鉴定及药敏试验均依据全国临床检验操作规程(第4版)进行操作，抗菌药物折点参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)M100文件进行结果判读。

1.5统计学处理 采用WHONET5.6软件对所有分离菌株的标本来源、病原菌种类及ESKAPE病原菌耐药率进行数据分析。采用SPSS22.0统计软件进行统计分析。计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1标本来源比较 公立ICU和民营ICU标本均以痰液标本的占比最大，而公立ICU占比高于民营ICU(高16.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。民营ICU肺泡灌洗液、尿液、引流液、伤口拭子的占比高于公立ICU，分别超出10.3%、2.7%、4.8%、2.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。公立ICU血液、腹水、胸腔积液、脑脊液、无菌体液标本占比高于民营ICU，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2病原菌分布 公立ICU共分离细菌7 318株，其中革兰阴性菌5 727株，占78.3%，革兰阳性菌1 591株，占21.7%；民营ICU共分离细菌2 920株，其中革兰阴性菌2 315株，占79.3%，革兰阳性菌605株，占20.7%，两类医院均以革兰阴性菌为主。其中，革兰阴性菌中公立ICU检出最多者为鲍曼不动杆菌，民营ICU检出最多者为肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌中无论是公立ICU还是民营ICU，检出最多者均为金黄色葡萄球菌。公立ICU和民营ICU检出菌排名前6的均为ESKAPE病原体。见表1。

表1 2019-2020年公立ICU和民营ICU菌株构成比较[n(%)]

2.3公立ICU和民营ICU ESKAPE病原体耐药性差异情况

2.3.1肺炎克雷伯菌耐药率差异情况 公立ICU和民营ICU的肺炎克雷伯菌对阿米卡星、复方磺胺甲噁唑的耐药率差异无统计学意义(P>0.05)。公立ICU的肺炎克雷伯菌对氨曲南、左氧氟沙星、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦的耐药率高于民营ICU(P<0.05)。其余抗菌药物耐药率比较，民营ICU高于公立ICU(P<0.05)。见表2。

表2 公立ICU和民营ICU肺炎克雷伯菌耐药性差异情况[n(%)]

2.3.2鲍曼不动杆菌耐药性差异情况 民营ICU鲍曼不动杆菌对头孢曲松的耐药率高于公立ICU，但差异无统计学意义(P>0.05)，其余抗菌药物耐药率公立ICU高于民营ICU(P<0.05)，其中耐药率相差最大的抗菌药物为妥布霉素，其次为左氧氟沙星。见表3。

表3 公立ICU和民营ICU鲍曼不动杆菌耐药性差异情况[n(%)]

2.3.3大肠埃希菌耐药性差异情况 公立ICU和民营ICU的大肠埃希菌对阿米卡星、庆大霉素、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南耐药率差异无统计学意义(P>0.05)，其余药物的耐药率为公立ICU高于民营ICU(P<0.05)。见表4。

表4 公立ICU和民营ICU大肠埃希菌耐药性差异情况[n(%)]

2.3.4铜绿假单胞菌耐药性差异情况 公立ICU和民营ICU的铜绿假单胞菌对阿米卡星耐药率差异无统计学意义(P>0.05)。其余抗菌药物的耐药率比较，公立ICU均高于民营ICU(P<0.05)。其中耐药率相差最大的抗菌药物为哌拉西林，公立ICU比民营ICU高63.3%；其次为头孢他啶、氨曲南、头孢吡肟，分别高60.7%、26.4%、22.6%。见表5。

表5 公立ICU和民营ICU铜绿假单胞菌耐药性差异情况[n(%)]

2.3.5金黄色葡萄球菌耐药性差异情况 公立ICU和民营ICU的金黄色葡萄球菌对苯唑西林、利福平、利奈唑胺、青霉素G、庆大霉素、替考拉宁、万古霉素、左氧氟沙星耐药率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。公立ICU的金黄色葡萄球菌对红霉素、克林霉素、头孢西丁耐药率高出民营ICU(P<0.05)。对阿奇霉素的耐药率比较，民营ICU高于公立ICU，差异有统计学意义(P<0.05)。民营ICU未发现对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。见表6。

表6 公立ICU和民营ICU金黄色葡萄球菌耐药性差异情况[n(%)]

2.3.6屎肠球菌耐药性差异情况 公立ICU和民营ICU的屎肠球菌对利奈唑胺、红霉素、万古霉素的耐药率差异无统计学意义(P>0.05)。公立ICU的屎肠球菌对高浓度链霉素、高浓度庆大霉素耐药率高于民营ICU(P<0.05)。民营ICU的屎肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因、左氧氟沙星、利福平、青霉素G、四环素耐药率高于公立ICU(P<0.05)。见表7。

表7 公立ICU和民营ICU屎肠球菌耐药性差异情况[n(%)]

3 讨 论

ICU是集中收治病情危重患者的病房，也是院内感染高发处。高龄、合并多种基础疾病、联合使用抗菌药物、多器官功能障碍、自身免疫力低下、气管切开、有创机械通气治疗等是ICU患者发生感染的独立危险因素[4-5]。重症患者合并细菌感染不仅可导致患者住院时间延长、抗菌药物使用增加、医疗费用增加、病死率增加等一系列后果，还会造成耐碳青霉烯类细菌和多重耐药菌感染[6-7]。

由于本省医疗系统以公立医院为主，且三级医院医疗与检验质量管理体系符合标准化要求，因此本研究选择陕西省全部49家公立三级医院和4家民营三级医院2019-2020年ICU细菌监测数据作为研究资料。以上医疗机构均每年参加陕西省细菌耐药监测中心的质量管理培训，并遵照行业标准建立了标准化实验室药敏试验的质量管理体系，同时定期参加国家卫生健康委员会临床检验中心和陕西省临床检验中心组织的微生物室间质评活动，成绩合格。由于体制不同，公立医院和民营医院ICU患者来源有差异，因此了解公立ICU和民营ICU病原菌分布及耐药性差异，可为该地区不同类型三级医疗机构重症患者转诊后临床治疗提供病原学监测数据。

通过两年细菌监测数据比较得知，公立ICU与民营ICU病原菌的标本来源、细菌种类和耐药性等方面均存在差异。公立ICU和民营ICU尽管标本类型均以痰液标本为主，但是公立ICU痰液标本占比更高，民营ICU的肺泡灌洗液占比高于公立ICU。本研究中，无论是公立ICU还是民营ICU,检出菌排名前6的均为ESKAPE病原体，与全国三级医院主要细菌构成情况基本一致[8]。ESKAPE病原体作为ICU感染的主要病原菌[9]，对全球的人类健康构成威胁[10-11]。它们易于获得耐药基因导致细菌耐药性增加，因此影响了患者严重感染时的治疗药物选择，增加了疾病负担及因治疗失败而导致的病死率。特别是近年来肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性耐碳青霉烯类细菌的流行，使得ICU细菌多重耐药问题更为突出。碳青霉烯类药物是目前临床治疗多重耐药菌株所致感染的最后一道防线，但随着其在临床的大量使用，细菌对其的耐药性也逐渐增加。有研究表明，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药的问题与碳青霉烯类药物的使用强度呈一定相关性[12]。陈海潮等[13]、刘红栓等[14]已证明碳青霉烯酶基因多位于可接合的质粒上，并通过耐药质粒的转移在不同菌株和不同菌种间传递。不合理、不规范地使用抗菌药物使得菌株的耐药性不断加强[15]。此外，亚抑菌浓度抗菌药物的使用会对不同细菌生物膜的形成带来影响[16]，进而在细菌致病性和抗菌药物耐药性方面发挥重要作用[17-18]。

除此之外，本研究也提示各医疗机构应对本院的细菌耐药性数据进行定期分析，通过适当的途径让每一位参与感染患者救治的医务人员知晓。全国细菌耐药监测网(CARSS)、中国医院侵袭性真菌病监测网(CHIFNET)、各省细菌耐药监测数据未必适用于本医疗机构，仅能作为治疗方案制订的参考，各医疗机构尤其重点科室应合理利用本单位细菌耐药监测数据，努力制订更加合理的治疗方案，实现对病原菌感染的精准治疗。