崔文成从肝论治儿童咳嗽变异性哮喘之经验

郭米兰 张慧敏

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属济南市中医医院，山东济南 250012）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，以咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性的表现[1]。近年来，本病发病率逐年增高，居中国儿童慢性咳嗽病因构成比的首位[2]。因本病病程长、反复发作、不易治愈等特点，给患儿生活带来了一定的困扰。根据本病的临床症状可将其归于中医学“肺咳”等范畴[3]。

崔文成教授是首批全国优秀中医临床人才，山东省首批中医药重点学科中医儿科学学科带头人，山东省第四批中医药重点专科儿科带头人。笔者有幸跟随崔教授学习，发现其对本病诊疗经验丰富，临证主张“从肝论治”，兹将崔教授从肝论治儿童咳嗽变异性哮喘之经验介绍如下。

1 从肝论治儿童咳嗽变异性哮喘之理论基础

儿童咳嗽变异性哮喘的发病是气道高反应（内有壅塞之气）、黏膜炎症（膈有胶固之痰）、过敏原刺激（外有非时之感）三者相合而致[4]，病因有禀赋不足、外感六淫、内伤饮食与情志、剧烈运动等。崔教授认为，儿童CVA病机为邪盛正虚、气化失常、脏腑不和、痰饮瘀血、阴阳失调。本病发作期多以邪实为主，主要病机为：肝肺不调、枢机不利，肝风上扰、动肺作咳，肝郁化火、木火刑金；缓解期多虚实夹杂，主要病机为：邪气内伏、肺卫不固。

2 从肝论治儿童咳嗽变异性哮喘之四法

《知医必辨》曰：“肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之。”崔教授在临证时，根据小儿生理病理特点，在宣肺化痰的基础上，佐以治肝之法，具有一定特色。CVA是儿科常见疾病，目前西医治疗以支气管扩张剂和激素为主，药物副作用对儿童影响较大，患者依从性较差[5]。中医治疗强调整体观，既重视发病的外在诱因，也重视患者体质的内在因素，在治疗方面具有较好的疗效。基于对小儿生理病理及本病病因病机特点的认识，崔教授将本病分为发作期和缓解期，发作期重在治肝缓急以解除气道高反应，缓解期重在补肝体以扶正祛邪，消除黏膜炎症，常在宣肺化痰、祛风止咳、清肺泻热、补肺益气等基本治法基础上，佐以不同的治肝之法，临床取得了较好的疗效。

2.1 寒性肺咳宜平肝 对于寒性病证，崔教授以益肺平肝、宣肺化饮为治法，拟定益肺平肝方，药物组成为：钩藤15 g（后下），僵蚕9 g，紫苏子9 g，旋覆花9 g（包），甘草6 g，麻黄4 g，桔梗9 g，杏仁6 g，射干9 g，款冬花9 g，紫菀9 g。方中以麻黄、杏仁宣降肺气，麻黄辛温散寒，专入肺经，叶天士谓其可“温以散皮毛之寒，则咳逆上气自平”，杏仁苦温降气，《长沙药解》云其能“降冲逆而开痹塞，泻壅阻而平喘嗽”[6]，两者一宣一降，使肺气得以宣降。桔梗、射干、款冬花、紫菀、紫苏子共行化痰之责，肃肺止咳；钩藤、僵蚕、旋覆花主入肝经，平肝降逆、解痉止咳。因发作时邪气盛，崔教授强调祛邪务尽，邪尽即是益肺，故此方以辛温散寒为主，平肝以助宣降，仅以甘草稍助肺气。

2.2 热性肺咳宜清肝 小儿为阳盛之躯，疾病变化迅速，肝阳易化热化火，木火刑金，症见咳嗽、咯黄稠痰、咳嗽阵作难止、舌尖边红、苔薄黄、脉弦数等[7]。此时肝火偏旺，平肝之药不足以清除肝火，需用清肝之药，常用羚羊角、青黛、钩藤、龙胆草、黄芩、连翘、栀子、夏枯草、牡丹皮、薄荷、菊花等。

发作期部分患儿若素体阳亢，或感邪日久，郁而化热，发作时呈热性病证，对此崔教授指出，要加用平肝清肝之药，同时热伤气阴，故治疗时要顾护肺阴，酌情选用补养肺阴之品，但不可过于阴寒，以防敛邪。常以平肝定哮、化痰止咳为基本治法，拟定芍甘定哮颗粒作为热性病证的基础方，药物组成：白芍30 g、炙甘草15 g、蜈蚣1 g、百部9 g、姜半夏9 g、北沙参15 g、山药9 g、生牡蛎15 g、麦冬15 g、蜜麻黄6 g、杏仁6 g、生石膏24 g。方中白芍、炙甘草酸甘化阴，柔肝缓急，佐以生牡蛎、蜈蚣，共同发挥平肝解痉作用；以麻黄、杏仁、生石膏宣肺泻热，姜半夏、百部化痰降逆。诸药寒温并举，以清泻肺热为主，助其恢复升降。因热邪耗伤津液，故以北沙参、山药、麦冬等性平之品，养阴生津。全方旨在清肺平肝，给邪以出路，又顾护正气，融祛邪扶正于一体。

2.3 风盛挛急肺咳宜解痉 治疗此证临床常配伍具有息风解痉作用的药物，如防风、僵蚕、蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等。全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药，除了具有解痉作用，还有活血通络之功，针对本病日久、痰瘀阻络证效果良好。

此证无明显的寒热之分，常以镇肝解痉、化痰止咳为基本治法，崔教授拟定解痉止咳方作为风盛挛急证的基础方[8]，药物组成：蜜麻黄6 g、杏仁6 g、蝉蜕6 g、防风9 g、芦根18 g、桔梗9 g、枳壳9 g、蜜百部9 g、炒僵蚕9 g、炙甘草9 g。方中蝉蜕、炒僵蚕辛苦气薄，祛风止痉，肝为阳脏，主升发，二者合用，可升阳中之清阳；蜜麻黄、蜜百部、杏仁润肺止咳；防风祛内外之风；芦根清热而不伤津，防治风邪入里，日久郁而生热；枳壳、桔梗调节肝肺之气机[9]；炙甘草清热化痰、调和诸药。全方共奏镇肝止咳之效，临床收效显著。

2.4 缓解期宜柔肝 本病缓解期多无明显症状，少部分患者可见咳嗽，崔教授认为，本病临床缠绵难愈，易反复发作，多因发作期祛邪未尽，邪气内伏，故而易受外在诱因引发。因此，崔教授主张缓解期因外邪干扰较少，是调理脏腑功能、恢复身体机能之最佳时期，应在此阶段，清余邪，固肺卫，培元扶正。崔教授常以益肺固卫、补肝化饮为基本治法，拟定补肺化饮方[10]，药物组成：人参3 g、黄芪9 g、蜜桑白皮9 g、熟地黄24 g、五味子6 g、蜜紫菀6 g、蜜款冬花10 g、干姜3 g、细辛3 g、清半夏9 g、大枣9 g、仙鹤草15 g、丹参6 g、当归6 g、白果仁6 g、炒紫苏子6 g、前胡6 g。方中以人参、黄芪、干姜、细辛补肺气、温肺体、固肺卫，以桑白皮、紫菀、款冬花、前胡、半夏、白果仁清肺祛痰化饮，紫苏子降气化痰，熟地黄、五味子、丹参、当归、仙鹤草、大枣补养肝体。全方以扶正为主，兼顾祛邪。

由于哮证具有病程较长、反复发作、病久正虚等特点，故对邪实兼有正虚者采用疏肝法，药用柴胡、青皮、枳实、川芎、香附、生麦芽、郁金等；对正虚欲脱者采用敛肝法，药用山萸肉、龙骨、牡蛎、五味子、山药、乌梅、诃子肉等。尽管小儿肝气有余，也只是相对而言，其脏仍娇嫩，因此，崔教授强调，治疗中运用治肝之法，要攻伐有度、补泻适宜，以顺肝之性，合肝之体，通肝之用。

3 验案举隅

刘某某，男，8岁。2020年8月13日初诊。

主诉：咳嗽、气喘3 d。刻下：干咳，咽痒，时感胸闷，咳嗽气喘，呛咳气急，鼻塞流涕，昼夜均咳，夜间咳嗽重，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒肢冷，咳嗽影响睡眠，眠欠安，纳谷一般，二便调，舌红苔白腻，脉浮紧。既往有喘咳史。查体：听诊双肺呼吸音略粗。西医诊断：儿童咳嗽变异性哮喘；中医诊断：肺咳（寒邪犯肺证）。方用益肺平肝颗粒加减。处方：

清半夏9 g，地龙9 g，僵蚕9 g，钩藤9 g（先煎），炒紫苏子9 g，干姜6 g，细辛6 g，旋覆花6 g（包），射干6 g，桔梗6 g，麻黄3 g，炙甘草6 g，大枣2枚。3剂。每日1剂，配方颗粒，水冲调匀，分多次温服。

2020年8月16日二诊：患儿家长代诉3剂药后咳喘明显减轻，夜间咳嗽减轻，少痰，痰白清稀，无鼻塞流涕，喉间哮鸣减轻，形寒肢冷，眠改善，纳差，二便调。舌红、苔白厚，脉紧。予初诊方去射干、麻黄，加五味子15 g、莱菔子9 g，5剂。

2020年8月22日三诊：服药5剂后患儿偶咳，少痰，眠可，纳食少，二便调，双肺呼吸音粗，听诊未闻及干湿啰音，舌红苔少，脉虚弱。予以缓解期常用方补肺化饮方加减巩固治疗。具体用药如下：党参3 g、蜜桑白皮12 g、熟地黄24 g、五味子15 g、蜜紫菀9 g、蜜款冬花9 g、干姜6 g、细辛3 g、清半夏9 g、大枣9 g、仙鹤草15 g、丹参6 g、白果仁6 g、炒紫苏子6 g、前胡6 g，7剂。

2021年2月16日通过电话随访，患儿家长诉半年来咳嗽未再复发。

按语：此例符合儿童哮喘发作期、缓解期辨证治疗之规律——“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”（《丹溪心法》），急性期加用抗过敏、解痉平喘之中药以提高临床疗效。

本案患儿初诊时夏月感寒，咳嗽、气喘、痰色白、脉浮紧等为风寒束肺的表现，故选用崔教授常用经验方益肺平肝方加减。方中清半夏是治疗肺咳的君药，辛散温燥，主入脾胃兼入肺，能行水湿，降逆气。臣以干姜温中化饮，细辛温肾阳而助肺化饮。佐以麻黄解表散寒、旋覆花平肝降逆以治疗呛咳气急；因患儿夜间咳嗽影响睡眠，故用钩藤平肝镇惊以达到镇咳安眠之目的；患儿咳嗽呈痉挛性，这与风主动的作用相似，故用地龙祛风解痉，僵蚕平肝止痉祛痰，地龙、僵蚕两味虫类药配伍，有助祛除内风，内风除则咳喘自消。射干清热利咽，炒紫苏子降气化痰，桔梗宣肺利咽以治咽喉痒，大枣补脾益气，调和营卫，助干姜温脾以化水饮，炙甘草为使药，与干姜、细辛、半夏合用辛甘化阳以助温化水饮，与大枣合用甘补脾胃之气以调和药性。诸药合用，共奏温肺散寒、平肝止咳之功。二诊时，仍以咳嗽为主要症状，此时已无鼻塞流涕等外感症状，因麻黄发散力较强，故去麻黄；因患儿就诊时无咽痛症状，故去射干。哮喘病素有痰饮，纯用辛温发散恐耗伤肺气，故加用五味子，同时能起敛肺止咳的作用，且患儿舌苔厚、纳差，为食积之象，故加莱菔子消食化积。三诊属于哮喘缓解期，偶咳有痰，肺部呼吸音粗，可见肺阴虚之象，故予补肝养肺之补肺化饮方加减以善后。

4 结语

咳嗽变异性哮喘是儿童和成人都会发生的一种过敏性疾病，在儿童时期，咳嗽可能是咳嗽变异性哮喘的唯一症状，甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆。崔教授认为本病与肝肺功能关系密切。肝肺在生理上共同作用于人体气机运行，能使人体气机的升降出入保持平衡。本病发病时主要病机为肝肺失和，具体而言，有肝气、肝风、肝火等不同，故崔教授临床主张从肝论治本病，在宣肺、化痰、益气等治肺基础上，佐以平肝、清肝、解痉、柔肝等法，创立了益肺平肝方、芍甘定哮颗粒、解痉止咳方、补肺化饮方等经验方。本病从肝论治，其根本目的在于调气机，助宣降，从而控制发作。小儿肝常有余、肺常不足，从肝论治为本病的治疗拓展了思路，重视内风外风的作用，益肺以祛外风，平肝以息内风，这也是崔教授治疗儿童咳嗽变异性哮喘的特色所在。中医学认为咳嗽变异性哮喘往往与情志刺激关系密切，病位在肺，与肝之关系密切，所以平肝祛风解痉法贯穿于小儿咳嗽变异性哮喘每一证型的治疗当中，并且也贯穿于治疗始终。本文对崔教授治疗儿童CVA的临床经验进行总结，从其临床用药之中，可以管窥其对小儿生理病理特点的把握，对本病的临证治疗具有一定的借鉴意义。