B超引导下改良塞丁格技术在老年肿瘤患者PICC置管中的临床应用价值

李 颖

（锦州市义县人民医院，辽宁 锦州 121100）

目前我国老龄化趋势明显，老年肿瘤患者增多，而肿瘤发病后患者多需长期静脉注射药物，药物对静脉会造成损伤，其中化疗药物的伤害较大，且反复穿刺给患者带来了巨大痛苦，患者耐受性较低[1-2]。经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置时间长且维护方便，应用优势较为明显，为老年肿瘤患者提供了安全的输液通道，但随着年龄增长，患者机体皮下组织疏松，血管弹性差且脆性大，PICC置管穿刺难度较高，且置管过程中容易出现脱管、机械性静脉炎或血栓等问题，影响后续治疗，甚至会加重病情，因此需找寻更为高效的置管方式。其中，B超引导下改良塞丁格技术能够清晰了解血管状况，提高一次穿刺成功率，应用价值更高[3-5]。本文就B超引导下改良Sedinger技术在老年肿瘤患者PICC导管插入术中的临床应用价值进行探讨和分析，并作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月在我院行PICC导管插入术的老年肿瘤患者80例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组男25例，女15例；年龄62～84岁，平均（73.43±5.32）岁，其中胃癌15例，食管癌8例，乳腺癌5例，肺癌9例，肝癌3例；观察组男24例，女16例，年龄61～84岁，平均（73.12±5.38）岁，其中胃癌13例，食管癌9例，乳腺癌6例，肺癌8例，肝癌4例。两组患者一般资料组间差异对结果影响较小，可比较。

纳入标准：①符合PICC置管指征患者。②对研究知情，且自愿参与患者。③神志清楚、语言交流正常患者。④预计生存期≥6个月患者。

排除标准：①乳腺癌根治术后患侧臂置管患者。②穿刺部位伴有损伤或感染情况患者。③静脉血栓史患者。④凝血功能障碍患者。⑤合并内分泌系统严重失调患者。

1.2 方法

对照组（采取常规PICC置管操作）：确定患者穿刺部位，全臂常规消毒，使用酒精（75%）联合葡萄糖酸氯已定（2%），采取触摸、肉眼直视方式进行穿刺，成功后置入PICC导管。

观察组（应用B超引导下改良塞丁格技术），具体操作步骤/过程如下。①评估患者血管：引导患者平卧，确定置管手臂，保证置管侧肢体外展60°～90°，使用血管超声仪检查患者肘窝位置血管，确定可置管血管，做好标记。②测量：主要测量穿刺点-右侧胸锁关节-第三肋间距离、穿刺点上方10 cm处手臂臂围，做好详细记录，便于后续观察是否患者出现肢体肿胀情况。③消毒：确定穿刺具体位置，使用酒精（75%）联合碘伏（0.5%）常规消毒3遍，消毒范围以穿刺点为中心，其范围需大于10 cm，常规铺巾，保证最大限度无菌遮盖患者，随后放入导针器，MST微插管鞘套件和PICC导管。④PICC置管：使用我院超声仪，在探头和导线上均套无菌套，涂耦合剂，沿穿刺口送入导丝，体外保留导丝长度为1～15 cm，随后撤出穿刺针，确定导丝右上方0.30 cm位置，注射利多卡因（2%）进行局部麻醉，沿导丝上方切开皮肤，切口与导丝平行，切口长度在0.30 cm左右，沿导丝送入插管器，进入血管后，将扩张器和插管鞘分离，拔出导丝和扩张器，保留插管鞘在血管中，经由插管鞘缓慢且匀速置入PICC导管，达到预定长度后撤出插管鞘，常规固定PICC导管，X线检查确定导管尖端位置，做好常规护理工作。

1.3 观察指标 ①统计比较两组患者一次置管成功率、置管后脱管率。②统计比较两组患者并发症发生率，包括：出血/皮下淤血、静脉血栓、机械性静脉炎、导管相关性感染。③统计比较两组患的满意度水平。临床分为3个等级，即十分满意、满意以及不满意。④两组患者心理状态的统计比较。采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评定，得分越低越好。⑤统计比较两组患者的舒适度。临床分为3个等级，即十分舒适、舒适以及不舒适。⑥统计比较两组生活质量WHOQOL-BREF评分，涉及自身生活心理领域、生理领域、环境领域、社会领域，每项分值为100分，得分越高表示生活质量也越好。

1.4 统计学处理 使用SPSS24.0软件进行数据分析，计数资料表示为[n（%）]，行χ2值进行检验，记量资料表示为（），行t检验，统计学意义指标为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组置管成功情况比较 观察组一次置管成功率高于对照组，置管后导管脱出率低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者置管成功情况比较[n（%）]

2.2 两组并发症发生率比较 观察组的出血/皮下淤血、静脉血栓、机械性静脉炎、导管相关性感染等并发症发生率均低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组满意度比较 观察组的满意度高于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者满意度比较[n（%）]

2.4 两组SAS评分、SDS评分比较 术前，两组患者的SAS评分、SDS评分相差不大，P＞0.05，术后，观察组的SAS评分、SDS评分均低于对照组，P＜0.05。见表4。

表4 两组SAS评分、SDS评分比较（分，）

表4 两组SAS评分、SDS评分比较（分，）

2.5 两组舒适度比较 观察组的舒适度高于对照组，P＜0.05。见表5。

2.6 两组生活质量评分比较 对比患者的WHOQOLBREF评分，两组术前指标无差异性，P＞0.05；观察组术后指标更高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者生活质量评分比较（分，）

表6 两组患者生活质量评分比较（分，）

3 讨论

PICC置管安全性较高，且操作便捷，为老年肿瘤患者化疗提供了良好的输液通道，但常规PICC置管方式多采取盲穿操作，由于老年患者皮肤弹性降低，血管脆性增大，一次穿刺成功率较低，且置管过程中容易出现脱落、机械性静脉炎等问题，严重影响患者机体状况，甚至会加重病情，因此找寻更为安全的置管操作方式意义重大[6-8]。

PICC置管中采用B超引导下改良塞丁格技术时，需要给予患者护理干预作为辅助。护理干预能够提升患者的配合度和依从性，提升患者的舒适度。主要的操作如下：①评估患者。对患者的病情进行评估，从而制订属于患者的治疗方案，评估的内容较为广泛，如用药名称、次数、时间、浓度等，并做好详尽的记录。对患者的既往病史、过敏史等进行评估，了解患者的放疗史、化疗史、血栓形成史、手术创伤史，记录患者是否有心脏病、糖尿病、高血压以及是否安装起搏器等情况，并评估患者的各项生理指标，包括血常规、成套凝血等生化指标。成功刺破患者血管后，观察患者的皮肤是否肿胀、受损或感染。②评估患者的心理状态。在穿刺前，向患者介绍改良Sedinger技术在B型超声引导下的手术过程及意义、目的及方法，以及穿刺后可能出现的并发症，告知患者术中相关注意事项，缓解患者紧张情绪，避免患者的负面情绪，消除患者的焦虑，并耐心地回答患者的问题。③血管评估。彩色多普勒纵切显示患者的静脉直径，屏幕显示平行的高回声血管壁。评估患者的静脉，探索分叉位置、深度和运行方向，以及血管中是否存在任何异常、血栓、阻塞等，以评价血管的充盈状态，并评价血管壁的弹性。穿刺时避开分支静脉和静脉瓣，最后确定并标记置管静脉。④穿刺点的选择。将患者置于仰卧位，手臂外展，与身体成90°角，并选择手臂上肘窝4个横指上方的位置进行穿刺。一般选择贵要静脉作为主要的穿刺和置管静脉。⑤测量臂围及管长。以肘窝的10 cm位置为中心，以手臂水平周围的长度为手臂周长。患者仰卧位，上肢外展，PICC导管放置长度以自穿刺点起为7点，以右侧胸锁关节至第三肋间隙为终点。⑥穿刺血管的护理。掌握正确的穿刺技巧，选择合适的穿刺点，并在留置和拔出导管后，用无菌纱布压迫至少5 min。更换敷料可以达到压迫止血的效果，叮嘱患者尽可能减少肢体的活动。⑦穿刺后护理。为患者放置导管后，应观察穿刺部位，减少并发症的发生。放置导管后，应在无菌条件下进行标准化维护，包括更换肝素帽、更换敷料以及冲洗和密封导管。一旦出现复杂情况，应及时解决。发现问题后，应分析并发症的原因，给予相应的处理，尽可能减少并发症的发生。⑧健康教育。对患者进行健康教育直接影响患者在手术过程中及治疗后的配合及预后。导管使用的时间、置入是否成功直接关系到并发症的发生，使患者在治疗过程中能够配合、放松和理解，治疗后注意事项减少并发症的发生。

本次研究结果显示：观察组一次置管成功率（95.00%）高于对照组（80.00%），置管后导管脱出率（2.50%）低于对照组（15.00%），P＜0.05；观察组出血/皮下淤血、静脉血栓、机械性静脉炎、导管相关性感染发生率分别为2.50%、0、0、0，均低于对照组15.00%、10.00%、10.00%、12.50%，P＜0.05；观察组的满意度（97.50%）高于对照组（77.50%），P＜0.05；术前，两组患者的SAS评分、SDS评分相差不大，P＞0.05，术后，观察组的SAS评分、SDS评分均低于对照组P＜0.05；观察组的舒适度（95.00%）高于对照组（80.00%），P＜0.05。对比患者的WHOQOL-BREF评分，两组术前指标无差异性，P＞0.05；观察组术后指标更高于对照组（P＜0.05）。原因分析如下：盲穿无法保证一次穿刺成功率，而反复穿刺不但增加患者痛苦程度，还会增加与穿刺相关并发症发生率，本次研究结果证实了这一点。而B超引导改良塞丁格技术能够对静脉进行测量，了解其大小和深度，操作时准确避开血管内不良因素，选择汇总的较粗静脉进行穿刺，并可提供血管走向等信息，预测其中可能存在的障碍或者狭窄情况，进而最大限度提高了一次穿刺成功率，并有效预防置管后脱管情况发生[9-14]。并且超声引导下改良塞丁格技术穿刺点扩展到上臂，较常规PICC置管在肘窝处穿刺更利于避开分支静脉、贵要静脉连接点，且置管长度较短，同时避开肘窝可免受肢体活动对导管的牵拉，有效预防机械性静脉炎、感染等不良情况，减轻了肢体活动对血管壁的刺激，更利于预防并发症发生，保护患者安全，为老年患者提供了诸多便利，即便血管较细、脆性较大的患者也可接受PICC置管，减轻了患者反复穿刺的痛苦，提高了患者依从性[13-18]。

综上所述，针对老年肿瘤患者，行PICC置管过程中，采取B超引导下改良塞丁格技术能够提高一次置管成功率，预防并发症发生，值得借鉴。