电针华佗夹脊穴与椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症对比研究

谢晓亮，BISSOMBOLO MAKELE Robert(刚果共和国)，樊天佑，李玉梅，顾晶亮，裘敏蕾

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是临床常见疾病，以中老年及长期劳作的青壮年多见，属于中医学“痹证”“腰痛”“腰腿痛”等范畴[1]。LDH治疗方式分为非手术和手术治疗，但目前尚无统一的治疗标准[2]。电针作为LDH保守治疗的重要方法之一，临床研究表明电针华佗夹脊穴治疗LDH能显著改善患者腰痛症状，缓解下肢麻木疼痛，具有简便、见效快、不良反应少等优点，但其有治疗周期相对较长、病情易反复发作等不足，给LDH患者治疗造成困扰[3-5]。近年来随着微创椎间孔镜技术的迅速发展和改进，已经广泛应用于LDH的治疗[6]。研究表明，椎间孔镜进行腰椎间盘髓核摘除术能有效改善患者腰腿痛等症状，具有创伤小、术后恢复期短、总体优良率高、脊柱稳定性破坏小等优势，但也存在对术者操作技术要求高、费用昂贵、术后易复发等不足[7-10]。本研究选取具有椎间孔镜手术指征的LDH患者，根据患者意愿分别纳入椎间孔镜组和电针治疗组进行相应治疗，旨在比较两种治疗方案的近、远期临床疗效，以期为LDH患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集上海中医药大学附属市中医医院2017年2月至2020年2月具有椎间孔镜手术指征的LDH患者187例，根据患者的意愿，分为椎间孔镜组92例和电针组95例。电针组：男53例，女42例；平均年龄(48.83±12.09)岁；平均病程(73.38±35.51)个月。椎间孔镜组：男48例，女44例；平均年龄(51.66±11.29)岁；平均病程(79.52±32.35)个月。两组患者性别、年龄、病程构成比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，组间比较具有可比性。病例纳入标准：符合LDH诊断标准[11]，且具有椎间孔镜手术指征；接受微创椎间孔镜手术治疗或电针治疗，年龄18～70岁；依从性好，配合本研究，能完成既定治疗并获得随访者；自愿加入本试验，并签署临床研究知情同意书。排除标准：具备开放手术指征者如合并高位腰椎间盘突出、压缩性椎体骨折、滑脱、椎体肿瘤、结核等；合并马尾神经损伤、肌力减退；既往有腰椎手术史；合并严重心、脑、肾及造血系统疾病者；精神疾病患者；合并感染性疾病、装置心脏起搏器者、电子药泵者等不适宜电针治疗者；孕妇、哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

1.2.1 电针组：具体步骤参照相关文献操作[4]。患者取俯卧位，选取病变节段患侧的腰椎华佗夹脊穴。常规消毒进针部位后，取毫针直刺，进针深度为45～60 mm。进针过程中微调使针尖经横突间到达脊神经外出口，随后施以提插、捻转平补平泻手法，手法宜速度缓慢，力量均匀平和，上提下插、左右捻转的用力、频率、幅度相等，从而使针下得气，即行针至患者有针感向下肢远端放射。再向第一针外旁开约1 cm处以傍针刺法刺入第二枚毫针，针刺方向与深度同第一针，两针连线基本垂直于脊柱，同样予平补平泻手法行针。两针得气后接通电针仪，频率为15 Hz，在患者可耐受情况下，微调致自行感觉有微颤为宜，每次45 min，1周3次，4周为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。

1.2.2 椎间孔镜组：患者取俯卧位，C臂机透视引导定位确定患者的病变节段并标记穿刺点，常规碘伏消毒铺巾后0.5%利多卡因局部麻醉，选择合适规格的穿刺针进针，注射适量的利多卡因麻醉关节突周围组织，再次透视确定位置无误，将导杆、套管、工作管缓慢置入，在镜下使用髓核钳将突出的髓核组织摘除、咬除增生黄韧带，同时松解受压神经根，修补纤维环撕裂口，电凝止血，退出工作通道后缝合手术切口，覆盖无菌敷料，术后检查患肢肌力及感觉状况。

1.3 观察指标 疼痛程度：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估两组患者治疗前及治疗后1、3、6、12个月的疼痛程度。腰椎功能：以改良Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评估两组患者治疗前及治疗后1、3、6、12个月的腰椎功能。生活质量：采用简明健康调查问卷(Short Form-36 Health Survey，SF-36)评估两组患者治疗前及治疗后1、3、6、12个月患者的生活质量状况。

1.4 疗效标准 根据改善率评价疗效。采用ODI指数量表计算术后1个月及12个月的改善率，改善率=[(术前评分-随访时评分)/术前评分]×100%。优：改善率为75%～100%。良：改善率<75%且≥50%。可：改善率<50%且≥25%。差：改善率<25%[12]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布者，以均数±标准差表示，采用一般线性模型的重复测量方差对数据进行两两比较，计数资料以[例(%)]表示，比较采用卡方检验。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后直腿抬高试验比较 见表1。治疗前，两组患者直腿抬高试验比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者各时间点直腿抬高角度均高于治疗前，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后1个月、治疗后3个月椎间孔镜组直腿抬高角度大于电针组，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后6、12个月两组直腿抬高角度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组患者治疗前后直腿抬高试验比较(°)

2.2 两组患者治疗前后VAS、ODI、SF-36评分比较 见表2。治疗后，两组患者各时间点VAS、ODI、SF-36评分均较治疗前改善，治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月、治疗后3个月椎间孔镜组VAS、ODI及SF-36评分改善程度均优于电针组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月椎间孔镜组SF-36评分高于电针组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后12个月，两组患者VAS、ODI、SF-36评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组患者治疗前后 VAS、ODI、SF-36评分比较(分)

2.3 两组患者临床疗效比较 见表3。治疗后1个月，椎间孔镜组优良率为100.0%，高于电针组的77.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后12个月，椎间孔镜组优良率为82.6%，高于电针组的81.1%，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

中医学认为LDH的病因病机是由于外邪入侵人体经络，致经络闭阻，气血运行不通，故不通则痛；或肾气虚损，腰府失养导致不荣则痛[13]。LDH是在椎间盘退行性改变的基础上，因外力作用导致腰椎间盘的纤维环发生破裂，致髓核从破裂口突出，突出物压迫脊髓、神经根或血管等产生以腰痛伴下肢麻木疼痛等为主要临床表现的病症[14]。LDH的治疗方法较多，临床应根据患者的实际情况选择最合适的治疗方案，做到精准治疗，优势互补，相得益彰。

LDH发病主要是足太阳膀胱经、督脉受损。腰椎夹脊穴内旁通督脉，外邻足太阳膀胱经并相互贯通。此外，夹脊穴与诸脏腑背腧相邻，通过针刺夹脊穴可达到调和脏腑气血作用。电针华佗夹脊穴是我科LDH患者保守治疗的重要措施，既往研究表明腰椎华佗夹脊穴电针治疗能够疏通经脉，通畅气血运行，明显改善LDH患者的腰腿痛症状[15-16]。现代医学研究表明通过电针刺激夹脊穴，改变脊神经根及椎旁交感神经干的电生理学，调控植物神经，达到镇痛作用[17]通过实验研究表明电针能够减轻大鼠腰神经根压迫症后脱髓鞘病理改变，减轻神经根水肿，为临床电针华佗夹脊穴治疗LDH患者提供了可靠的实验依据。

近年来，随着微创椎间孔镜技术的广泛应用，多项研究表明经皮椎间孔镜下行髓核摘除术，能取得满意的近期疗效，但是部分患者存在复发困扰，据文献报道椎间孔镜治术后再发率约8%[18-19]。有研究表明，LDH患者早期进行神经根减压手术干预与经长期保守治疗策略后在需要时对致残性坐骨神经痛患者进行后续手术治疗的1年后疗效比较无明显差异[20]。本科室在多年的临床工作中发现，对于具有椎间孔镜手术指征的LDH患者，患者拒绝手术后给予电针华佗夹脊穴保守治疗者，同样具有较好的疗效。此外，行微创椎间孔镜治疗的患者，虽然早期取得了显著疗效，但术后随访发现具有一定的复发率。Weinstein等[21]将椎间孔镜手术治疗与保守治疗进行疗效比较，结果表明通过手术治疗并未表现出明显优势。本研究通过对比椎间孔镜手术和电针华佗夹脊穴治疗LDH的疗效，结果发现两种治疗方案在近期(治疗后1个月、治疗后3个月)疗效，椎间孔镜能够显著改善甚至消除患者坐骨神经痛症状，改善患者生活质量。治疗后12个月，两组患者直腿抬高角度、VAS评分、ODI评分、SF-36评分及优良率比较则差异不显著。

综上，早期LDH患者采用电针华佗夹脊穴治疗是简单有效、经济安全的治疗方法。椎间孔镜技术因其创伤程度较传统开放手术小，术后可减轻患者腰腿疼痛，患者易于接受，可作为LDH阶梯治疗中重要一环。椎间孔镜组近期疗效优于电针组，其原因可能是通过椎间孔镜手术直接减轻了突出髓核对神经根的压迫，使临床症状消除或缓解，且该手术对脊柱结构破坏小，术后恢复快，故疗效较好。两种治疗方法远期疗效比较尚不能观察到明显差异，考虑为椎间孔镜手术虽然能直接解除突出髓核对神经的压迫，缓解神经根水肿，但是随着椎间盘进行性退变的进展，可能造成髓核再次突出发病。而电针组通过电针刺激腰椎华佗夹脊穴以及配穴，疏通经络，促进气血运行，使体内气机升降达到平衡，以保证全身之阳气振奋，促使全身血流运行通畅，故通则不痛，达到治疗效果[22]。通过精准的病情分析以及阶梯化的治疗方案，将两种治疗方法相结合，合理运用保守治疗以及椎间孔镜技术的治疗优势。由于本研究随访时间较短，缺乏大样本临床研究，今后将开展临床大样本研究、延长随访时间。