MRI对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断价值

孔俊沣，钟 雯，刘 嵩，吴奇川，王怀武

（重庆大学附属三峡医院放射科，重庆 404100）

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）简称内异症，根据临床病理分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型及其他部位的内异症[1]。卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriotic cyst，OEC）为卵巢型内异症，又称巧克力囊肿，约占EM 的80%以上[2]。临床上包括OEC 在内的盆腔附件区囊性病变种类众多，影像表现复杂而不易鉴别。本研究旨在探讨OEC 的MRI特点，评估MRI 对OEC 的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月-2021 年3 月重庆大学附属三峡医院收治的57 例附件区囊性病变患者临床资料，患者年龄21～58 岁，平均年龄（38.40±8.80）岁。纳入标准：①病变有手术病理结果；②术前2 天～1 周内行盆腔MRI 检查；③平扫有脂肪抑制序列。排除标准：①图像质量不佳；②囊性病变内含有实性软组织信号。57 例患者共79 个病变纳入研究，其中OEC 15 例共29 个，非OEC 42 例共50 个，其中卵巢冠囊肿6 个、卵巢滤泡囊肿4 个、卵巢成熟性囊性畸胎瘤9 个、卵巢黄体囊肿6 个、卵巢浆液性囊腺瘤7 个、卵巢粘液性囊腺瘤9 个、输卵管-卵巢脓肿7 个、盆腔包裹性积液2 个。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 运用荷兰Philips Achieva 1.5T 扫描仪，6通道相控阵体部线圈扫描，T2WI 行矢状位、横断位、冠状位扫描，T1WI 行矢状位或（和）横断位扫描。T2WI 采用频谱选择性衰减反转恢复序列（SPATR）：TR 4500 ms，TE 75 ms，反转角90°，2 次信号采集，矩阵：横断位432×432、矢状位336×336、冠状位288×288，层厚：横断位5 mm、矢状及冠状位4 mm，扫描时间150～180 s。T1WI 采用快速自旋回波序列（TSE）：TR 500 ms，TE 10 ms，反转角90°，2 次信号采集，矩阵384×384，层厚5 mm，扫描时间170～180 s。增强T1WI 采用频谱预饱和反转恢复序列（SPIR）：TR 400 ms，TRmax700 ms，TE 10 ms，反转角90°，2次信号采集，矩阵512×512，层厚5 mm，扫描时间165～180 s。对比剂采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）,剂量为0.1 mmol/kg 体重，经肘静脉注射。

1.3 图像分析 由2 名从事妇儿影像诊断医师共同盲法评估受检者MRI 图像，当存在分歧时，征求第3 名医师意见，最终达成一致意见。观察的MRI 征象：①病变数目：多发（≥2）或单发；②病变大小，测量病变长径；③病变形态：分为圆形类圆形、不规则；④囊壁厚度：分为厚壁（厚度≥3 mm）及薄壁（厚度＜3 mm）；⑤囊内T1WI 高信号；⑥阴影征：指盆腔囊性病变内T1WI 呈高信号，T2WI 呈低或稍低信号影[3]；⑦T2黑点征：定义为T2WI 图像上囊性病变内离散的、明显的小斑点低信号影，无论有无阴影征[4]；⑧囊内有无液-液平面；⑨病变周围粘连征象；⑩囊壁强化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，采用X2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OEC 的MRI 表现 29 个OEC 病变长径0.5～6.0 cm；19 个OEC 为厚壁囊肿，所有囊肿内未见壁结节；19 个OEC 呈圆形或类圆形。15 例OEC 中8例为多发，7 例累及双侧卵巢。OEC 的主要MR 征象为：T1WI 高信号28 个、阴影征21 个、T2黑点征10个、病变周围粘连21 个、囊内液-液平面12 个、囊壁呈均匀或不均匀强化26 个，见图1、图2。

图1 OEC 影像图

图2 OEC 合并深部子宫内膜异位症影像图

2.2 OEC 与非OEC 的MRI 表现差异 OEC 与非OECT1WI 高信号、阴影征、T2黑点征、病变周围粘连比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 79 个盆腔附件区囊性病变MRI 表现（n）

3 讨论

OEC 是EM 最常见的类型，可引起痛经及慢性盆腔痛，严重者甚至导致不孕，影响患者身心健康[5-7]，及时准确诊治OEC 具有重要意义。腹腔镜为OEC检查的金标准，但其有创及高费用限制了在临床的广泛运用。超声为OEC 初筛检查手段，但OEC 的CT 表现缺乏特异性[8]。而MRI 可以反映病变的组织成分和囊液信号特点，能够评估出血灶期龄，是诊断OEC 的最佳非侵入性检查手段[9]。

OEC 含有不同阶段的出血成分，MRI 表现取决于囊肿出血时间及病程长短。本研究中28 个OEC病变表现为T1WI 高信号，表明T1WI 高信号为OEC最主要表现，体现了囊内亚急性或陈旧出血的特点。OEC 含有暗褐色、粘稠的陈旧血液，其内正铁血红蛋白缩短了T1弛豫时间而呈高信号。本研究1 个OEC 病变在T1WI 上呈低信号，考虑OEC 正处于含有脱氧血红蛋白的急性出血期。实际工作中卵巢病变的T1WI 高信号提示为脂肪、出血、高粘度蛋白等，需加照脂肪抑制序列，尤其是脂肪抑制T1WI 来判断病变性质[10]，这样既可以鉴别出含有脂肪的畸胎瘤，还能更清晰显示病灶边缘，有利于小内膜异位灶的检出和定位。此外，OEC 与非OEC 阴影征、T2黑点征比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明这两个征象均为OEC 特征性表现。阴影征是由于反复出血使得囊液内含有高浓度的铁及蛋白成分，致使T2弛豫时间缩短、信号丢失所致。本研究中阴影征表现为T2WI 上囊内局部或弥漫性不均匀低、稍低信号影，部分低信号局限于重力依赖区呈液-液平面，其上方为高或稍高信号，液-液平面不是诊断OEC的特异征象，考虑与非OEC 中含有较多卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢黄体囊肿、输卵管-卵巢积脓有关，这些病变也可见液-液平面。研究报道[11]，阴影征为OEC 的特异征象，其诊断的敏感性、特异性及准确性可达90%、98%、96%。但既往研究表明[12，13]，阴影征敏感性高，但对诊断OEC 不具有特异性，T2黑点征对慢性出血具有高度特异性，对鉴别OEC 和功能性出血囊肿有重要价值。本研究中T2黑点征表现为小斑点或点状低信号灶，可位于囊肿内的任何位置，包括囊壁旁但不位于囊壁上，增强扫描黑点影对应病灶未见强化。T2黑点征形成机制尚不明确，推测T2黑点可能代表了慢性出血中含有高浓度蛋白及含铁血黄素的血凝块。本研究OEC 表现为T2黑点征仅10 个，可能与纳入OEC 中血凝块少见或在阴影征背景下不易发现有关。

此外，本研究结果发现，囊肿周围粘连是诊断OEC 的重要征象。OEC 破裂后血液外渗，引起邻近腹膜炎性反应及纤维组织增生，周围组织不同程度粘连，严重者常合并深部子宫内膜异位症，可见盆腔及肠管粘连、宫骶韧带及周围腹膜增厚纤维化，甚至形成冰冻骨盆及合并肠道、泌尿系并发症。本研究中21 个OEC 病变表现为囊肿周围脂肪间隙模糊或消失，邻近组织结构呈索条状增厚；8 例OEC 表现为多发囊肿，部分小囊肿为囊内流出液体重新包裹并在大囊周围形成的卫星囊[14，15]。此外，12 个OEC 病变表现为囊内液-液平面。OEC 鉴别诊断主要为以下疾病：①卵巢黄体囊肿伴出血：表现为卵巢厚壁单房囊肿，T1WI 呈稍高信号为主混杂信号，T2WI 可见阴影征及液-液平面，但未见T2黑点征[4，16]；②卵巢粘液性囊腺瘤伴出血：囊内粘液在T1WI 上呈稍高信号，但其信号强度远不及脂肪和出血，T2WI 上囊液一般呈高信号，多房囊状影中不同分房内呈等、低及稍高信号形成的“染色玻璃征”具有一定特征[17]；③卵巢成熟性囊性畸胎瘤：其内脂肪成分可见化学位移伪影，脂肪抑制及同反相位能够鉴别，但由于出血与脂肪的反转时间相仿，不推荐短时间反转恢复法进行T2WI 脂肪抑制，建议在高场MR 中用频率饱和法进行T2WI 脂肪抑制[18]；④输卵管-卵巢脓肿：多呈厚壁或内壁不规则囊性病变，周围粘连及腹膜炎。输卵管-卵巢脓肿MRI 信号与OEC 类似，发热、急性腹痛等感染症状为主要鉴别[19，20]。不足之处：①本研究为回顾性研究，纳入病例的种类及数量可能存在偏倚；②本研究病例仅做常规MRI 检查，未行DWI、SWI、增强梯度回波T2*加权血管成像等检查，以后还需扩大样本量，联合使用常规MRI 及功能MRI提高OEC 的诊断效能。

综上所述，OEC 主要表现为T1WI 高信号囊肿，阴影征及T2黑点征具有特征性，囊肿周围粘连为重要征象。MRI 对卵巢子宫内膜异位囊肿诊断及鉴别诊断有重要价值。