耿刚老师治疗恶性胸腔积液经验述要

张盼 耿刚

关键词：恶性胸腔积液;中医药;经验总结

【中图分类号】  R561【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--01

恶性胸腔积液是由胸膜的原发恶性肿瘤或转移或侵袭至胸膜而引起的胸腔积液，也称为癌性胸水，几乎可发生于所有类型的恶性肿瘤晚期，常见肺腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、恶性间皮瘤等。现代医学目前对癌性胸水的干预手段[1]，包括胸腔穿刺术、胸腔置管术、胸腔内灌注治疗、外科治疗（主要为胸膜切除术，用于恶性胸膜间皮瘤的治疗）以及全身治疗（比如通过全身化疗以控制对化疗敏感的恶性肿瘤并改善胸腔积液），以上各种治疗方式均可以在一定程度上改善患者的临床症状，但是又易反复发作和出现诸多并发症。耿刚老师在多年从事中西医结合治疗肿瘤的临床工作中，运用中医药治疗癌性胸水能够明显改善患者症状以及提高其生存质量，取得较好临床疗效，现将其经验总结详陈如下。

1.病因病机

1.1肺脾膀胱水液代谢障碍

《素问.经脉别论篇》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”胸中乃大气之本，由脾之营气合并吸入的空气所共同形成的一股氤氲之气积聚于此，即是所说的“上焦如雾”，而肺主制节，降气于下，则水道通而为溺，肺、脾、膀胱三者之间的水液代谢没有障碍，则无水液停留之弊矣。胸腔是肺所居之地，癌病灶侵犯胸膜，安有不犯肺脏之理，且癌症是痰、瘀、毒三者在人体交织而形成的肿块，是局部属实而整体属虚，癌灶集结于人体大部分能量，以供养癌细胞增殖扩张，人体气血大多为其所消耗，脏腑亏损，肺两受其害，制节功能失常;脾失其运化，不能正常散精;膀胱气化功能不行，溺道不通，肺脾膀胱之间的水液代谢失常，表现为水液储留，积液于胸的症状。

1.2肺心肾水火循环障碍

《血证论》中云：“水火二字即气血，水即化气，火即化血........脐下者肾与膀胱，水所归属之地也，此水不自化为气，又赖鼻间吸入天阳，从肺管引心火下入脐之下，蒸其水，使化为气。”肺与心脏并域而居，肺金降心火于下，水火交济，化水为气，蓄于胸腔，胸腔何有积液之患。而恶性肿瘤患者，气血严重消耗亏损，肺中阴液不足，火来刑金，肺叶焦躁，不能引心火下行，肾水无阳坐镇，水气上泛于胸，且水饮冲肺，肺叶更加不得下降纳气，而不能生肾水，肾中阴虚，火上水升，水火积聚于胸，导致癌性胸水恶性循环无端。且火者，心之所主，火无所制，炎上亢烈，灼伤血络，迫血妄行，溢于胸腔，血水相混，形成更加严重的血性胸水。

1.3心与三焦之火弱，水无所制

三焦为人身之隔膜油网，是水液代谢的通路，观小柴胡汤，仲景自注说：“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡辈是梳理少阳之剂，由此可见，少阳相火与三焦津液输布密切相关。而内经有云：“君火以明，相火以位”，心主君火，相火寓居胆腑，而布于三焦，而三焦水液能正常输布，同样也离不开君火正常烛明。君相二火于人身阳气密切相关，而癌症是消耗性恶病质疾病，无不戕害人体阳气，君相二火安有不损伤之理。而心火被伤，胸中气寒，不能运水而下，便于胸中积液积饮，此条从《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》甘草干姜汤所悟出，胸阳不振，阳不摄阴，必为水阴之邪所犯。且心火被伤，相火不安本位，再加上相火本已温煦力量不足，三焦寒滞，火弱水盛，水不能气化，而液化为有形水质之邪，上犯胸中。

2.用药经验

基于以上病因病机，临床上用药分为以下几类：①临床上若是肺脾膀胱水液代谢障碍为核心病机而导致得癌性胸水，以五苓散+葶苈大枣泻肺汤加减进行治疗，基础用药为：白术、泽泻、猪苓、茯苓、官桂、葶苈子、龙葵、半枝莲、桑白皮。《别录》云：“白术...消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满.......”，白术为补脾正药，恢复中土斡旋之机，达固土逐水之效，用苓桂化气通里，而用泽泻量独大，因为泽泻既能气化水，使水下行，又能水化气，使气上达，能上能下，沟通肺与膀胱，取得较好逐水疗效。《本经》云：“葶苈子，辛、苦、大寒，主百瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”，取其泻水之力，开通水道，利膀胱，现代药理表明龙葵、半枝莲均有抗癌之功效，故而辅以用之，桑白皮： 味甘，性寒; 归肺、膀胱经; 有泻肺平喘，利水消肿的功效，若患者痰饮壅盛，喘促明显，则加半夏，旋覆花降气之品。②临床上若是肺心肾水火循环障碍为核心病机而导致得癌性胸水，临床之中则分为三个小部分：若是偏于肺燥，此类病人多见口干，口渴不欲饮水，以沙参麦冬汤+葶苈大枣泻肺汤加减进行治疗，基础用药为：沙参、冬桑叶、麦冬、葶苈子、龙葵、半枝莲、桑白皮、车前子、猪苓、茯苓。以沙参、冬桑叶、麦冬甘寒之品补充肺中阴液，恢复其肃降之功，降气化水 ;葶苈子，辛、苦、大寒;桑白皮，甘、寒，取其攻邪逐水，并制亢烈之火;车前子，甘寒，归心与小肠经，行水泄热而不走真气;李时珍曰：猪苓淡渗，气升而又能降，故能开腠理，利小便，与茯苓同功，此三药合用，助胸水从小便而去。假设见偏于火旺者，可稍佐芩、连。若是偏于肾阳虚水犯，临床多见病人下肢浮肿，多用温阳逐水之法，以真武汤+苓桂术甘汤加减治疗，基础用药为：黄芪、桂枝、炮附子、白术、茯苓、车前子、猪苓、茯苓、葶苈子。以黄芪、桂枝、炮附子恢复肺肾之阳，统摄水阴，配以逐水之品，达到祛除胸水之目的。对于症状较轻者，可用肾气丸加利水之品进行化裁治疗。若是偏于肾中阴虚，火上水升导致此病，以六味地黄汤+猪苓汤加减治疗，基础用药为：生熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、猪苓、茯苓、滑石。以生熟地、山茱萸、山药补肝肾之阴，肾水充足，在上之浮火自降，火降水亦降，如《血证论》中云：“有形之水质，入于口而化于下，所以传道是气者也，此水宜泻”，再以泽泻、猪苓、茯苓、滑石使水形实邪从小便而去，若喘促胸憋明显，可加葶苈子、桑白皮、地龙之品。③临床上若是心与三焦之火弱，水无所制为核心病机而导致得癌性胸水，临床常见痰出清稀， 背寒肢冷， 属于寒饮结于上焦，治宜以栝蒌薤白半夏汤合白散加减，基础用药为栝蒌实、薤白、半夏、干姜、桔梗、桑白皮、川贝母、茯苓， 所谓“白散”即是巴豆、桔梗、川贝母三药组成，但是巴豆性烈有毒，临床多慎用之。干姜： 味辛，性热; 归脾、肾、心、肺经; 温中散寒，回阳通脉，温肺化饮，以复胸中之阳;栝蒌实+薤白本为治疗胸痹心痛对药，在此用意为振奋心阳，使相火宣布三焦，以达积水气化而行，辅以桔梗、桑白皮、川贝母化痰泻水之品，荡除水邪;半夏+茯苓合用取《金匮要略》小半夏加茯苓汤之意，降气迫水饮下行。若寒饮结胸甚而心阳损伤严重， 出现振战、昏眩，唇舌俱淡，面白或两颧潮红虚阳浮越之重症，则非重用真武汤不可。少阳胆火游行三焦，内通包络，为水火之腑，若水郁火郁为此病，可考虑小柴胡汤+利水之品治之。

《金匮要略》中有云：“血不利则为水”，临床中常见失血病人发生水肿，淤血亦可以化水而演变为水病，因此在癌性胸水的治疗中，耿刚老師常在用药中常加以活血之品，如：蒲黄、益母草、桃仁、红花等，往往取得较好疗效。总之在癌性胸水治疗过程中，谨守病机，随证用药，不必拘于一定之规，如仲景所言：”观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

3.验案举隅

病历号：0001118491002，患者李某，女，46岁，2012年7月于中国医学科学院肿瘤医院行“右乳癌切除术”，术后病理：（右乳外象限）3*2.2*2cm，部分为浸润性导管癌，III级，肿瘤累及乳头，为累及胸肌筋膜。腋窝淋巴结0/19枚，前哨淋巴结1/1，0/4，CK5/6（大部分-）、Ki-67（部分区域20%+）、Her-2（2+）、ER（-）、PR（-）、FISH Her-2无扩增。术后行DP（多西他赛+卡铂）方案化疗6周期。2017年复查出现颈部，双侧锁骨多发淋巴结转移，行吉西他滨+奈达铂方案化疗5周期，并放疗30次。2019年胸部CT发现双锁骨上区、双侧颈深、左侧颈后多个小淋巴结显示不明确，左侧颌下，颏下多发小淋巴结同前，纵隔4R、6区淋巴结较前饱满，双肺多发结节，且较前增多，增大，考虑转移，心包积液较前增多，多个椎体高密度影。行吉西他滨+奈达铂方案化疗后病情出现进展，又使用表柔吡星进行化疗。2020年患者因呼吸困难行心包穿刺引流术，并复查胸部CT提示双肺胸腔积液，予三线白蛋白紫衫醇联合贝伐珠单抗治疗，后病情反复，又予长春瑞滨进行化疗，病情暂时稳定，后再次出现左侧胸腔积液，患者由于身体和心理饱受疾病折磨，不能耐受化疗，考虑保守治疗，故求诊于我科门诊。

中医四诊：神气不足，面色恍白虚浮，形体消瘦，反应迟钝，语声低微，气息稍急促，周身乏力，胸闷气短，咳嗽咳痰，痰白质粘，易咳出，心慌，纳寐差，小便不利，大便微溏，舌质淡，舌形适中，舌体自然，舌苔薄白，脉弦细，重按无力。证属肺脾气虚，津液输布无权，治以补肺脾之气，攻逐水饮，以四君子汤合葶苈大枣泻肺汤加减，处方如下：党参15g，黄芪30g，麸炒白术15g，茯苓20g，桑白皮20g，盐车前子（包煎）30g，炒葶苈子（包煎）30g，桑叶10g，枇杷叶10g，炒苦杏仁15g，龙葵30g，半枝莲30g，炒酸枣仁30g，蜜紫菀15，百部10g，桔梗10g，桂枝9g，共5剂，上药水煎，日1剂，水煎400ml，分两次早晚饭后温服。二诊：患者神疲乏力较前稍好，面色恍白虚浮，形体消瘦，反应迟钝，语声低微，仍胸闷气短，呼吸困难，咳嗽咳痰，恶心，纳寐差，畏寒肢冷，双下肢浮肿，小便不利，大便尚可。患者诸项症状改善不明显，考虑前方温阳之力不足，偏于苦寒攻伐，考虑仲景之说：“病痰饮者，当以温药和之”，辨证为阳不化水，上泛于胸，治以温阳利水，以真武汤+苓桂术甘汤加减，处方如下：黄芪30g，桂枝10g，麸炒白术15g，茯苓20g，盐车前子（包煎）15g、猪苓10g，葶苈子（包煎） 10g，炮附子9g，法半夏10g，旋覆花（包煎）10g，生姜15g，共5剂，上药水煎，日1剂，水煎400ml，分两次早晚饭后温服。三诊：仍咳嗽气喘、胸憋闷，其余诸证皆明显缓解，上方旋覆花（包煎）增加至15g，炮附子增加至10g，加入香附10g，益母草10g，薤白15g，瓜蒌15g，共10剂，上药水煎，日1剂，水煎400ml，分两次早晚饭后温服。四诊：患者病情平稳，嘱原方再进10剂，之后未复诊，随访失联。

按：本例患者乳腺癌术后复发转移，伴胸腔积液，且胸水反复发作，经多种抗癌治疗，最终因身体不能耐受，转治耿老师之手，已属于难治重证，先以逐水祛邪为主，辅以扶正，疗效显微。后结合四诊，考虑患者久受攻伐，元气受损，阳气大衰，阳不制水，以温阳利水治法取得疗效，经一段时间治疗病情逐渐稳定，遗憾的是，未及时随访，不知后续如何。

参考文献：

[1] 曾佳佳，杨润祥. 肿瘤患者恶性胸腔积液的处理[J]. 中国临床医生杂志， 2022， 50（1）： 3-5.

姓名：张盼 性别：男 出生年月：1996.03.02 籍贯：四川省南充市 民族：汉族学历：在读研究生生研究方向：中西医结合肿瘤