一起职业病诊断与鉴定案例分析

王峻涛 包玉屏

关键词：铅;中毒;肝损伤;职业病诊断;鉴定

【中图分类号】  R135【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--01

随着《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》等法律、法规的颁布实施并逐步完善，劳动者的健康意识和维权意识不断加强，职业病诊断、鉴定的人数逐年增加，诊断、鉴定结论不一致的情况时有发生[1]。现对1例职业病诊断机构诊断结论为“无职业性中毒性肝病”，市级鉴定机构鉴定结论为“职业性轻度中毒性肝病”的案例进行分析，希望给诊断鉴定机构和同行一些借鉴与启示。

1病例介绍

劳动者，男，1969年2月27日出生。1998年3月入职某新电源有限公司，1998年3月至2003年3月在电动车电池总装车间从事烧焊作业;2004年11月至2015年11月任电动车电池车间副主任，主要负责后道工作;2015年12月至2016年5月任总装车间工段长，主要负责后道工作。累计接触铅烟铅尘16年8个月。

2016年1月6日因皮肤黄染瘙痒3周就诊于当地人民医院。无腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐、头昏头痛、全身乏力、四肢酸软等情况，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化。门诊B超提示：胆囊结石、胆囊炎;肝功能：总胆红素232.57umol/L，直接胆红素153.71umol/L，ALT82.7U/L，AST47.1 U/L，遂收治入院。入院体格检查：全身皮肤黄染、弹性减退，巩膜黄染，腹平坦，无压痛反跳痛，胆囊未触及，Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，肾区、肝区无叩击痛。MR、CT示：胆囊炎、胆囊多发结石、肝内囊肿、双肾囊肿、脂肪肝。经保肝、抗炎、退黄补液等治疗，黄疸未有明显消退。2016年1月12日出院，出院诊断：黄疸、胆囊结石伴胆囊炎。

2016年1月12日就诊于地市级传染病医院。体格检查：全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜深度黄染;全腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，剑突下3.0cm，质软，表面光滑，边缘钝，压痛阴性，胆囊区无压痛，Murphy征呈阴性，脾肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝双肾区无叩痛。肝炎病毒标志物：乙肝核心抗体5.64PEIU/ml、乙肝e抗原0.00 PEIU/ml、乙肝表面抗体0.01mIU/ml、乙肝表面抗原0.49ng/ml;丙型肝炎核心抗原阴性（-）;丁型肝炎抗体IgG、IgM均阴性（-）;戊型肝炎抗体IgG阳性（+）、IgM阴性（-）。肝穿刺病理报告：InflammationⅡ°，FibrosisⅠ°，肝内郁胆。经护肝利胆退黄、促进肝细胞再生、改善肝脏循环、抑制免疫等治疗，同时自备依地酸钙钠排铅治疗，于2016年3月7日好转出院。出院诊断：胆汁淤积型肝炎（药物性或中毒性）、胆囊炎、胆囊结石、左肾结石。

该传染病医院病历还记载：患者发病前曾服用快克。

2职业病诊断

劳动者2016年4月25日向诊断机构提交《职业病诊断就诊登记表》，提起诊断的职业病种类为职业中毒，具体病名为铅中毒引起的肝损伤，并提供当地人民医院、地级市传染病医院的入院记录和出院记录。

用人单位提供的资料：职业史与职业病危害接触史;2015年7月工作场所职业病危害因素检测报告（检测结果：铅烟CTWA 0.0063～0.019mg/m3，铅尘CTWA0.0022～0.027mg/m3）;2014年11月职业健康检查总结报告书（报告书不完整，但显示：铅作业人员中存在血铅超过职业接触限值1.9μmol/L而低于诊断值2.9μmol/L者，该劳动者职业健康检查未见明显异常）。

劳动者对用人单位提供的职业史与职业病危害接触史无异议;对工作场所职业病危害因素检测结果提出异议，认为用人单位自2015年4月开始处于半停产状态，2015年7月检测的职业病危害因素浓度偏低。

诊断分析：①该劳动者铅接触史明确;②临床表現及实验室检查，除全身皮肤黄染、瘙痒，巩膜黄染，总胆红素、直接胆红素明显升高，ALT略高外，无铅中毒常见的消化系统和神经系统症状，无慢性肝病的症状，腹部检查未见异常，B超示肝脾不肿大;病程不足3个月;③该劳动者患有胆囊炎、胆囊结石、脂肪肝等疾病，发病前服用快克。依据GBZ59-2010《职业性中毒性肝病诊断标准》，于2016年9月21日作出诊断，结论为无职业性中毒性肝病。

3职业病鉴定

劳动者2016年10月12日提出市级职业病鉴定申请。

用人单位补充2016年5月工作场所职业病危害因素检测报告。（检测结果：铅烟CTWA0.011～0.022 mg/m3，铅尘CTWA0.0076～0.20mg/m3;9个铅尘检测点中2个检测点的结果超过职业接触限值，分别是极板车间分片操作岗位和极板车间磨片操作岗位。）

职业病鉴定双方当事人陈述记录显示：劳动者2015年11月20日在车间搬电池时脸色发白，肚子疼，至卫生院挂了止痛药水，未查血铅，后来脸色越来越黄;治病期间在某疾控中心查过一次血铅;在用人单位工作期间中过几次毒，肚子痛，分别于2010年、2012年挂过2次排铅的水。用人单位在职业健康检查中发现5%左右的工人血铅指标高（20多人），每年有2～3人铅中毒。

2016年12月27日市级职业病鉴定专家综合分析①职业接触史：累计接触铅烟铅尘16年8个月;②临床表现及检查结果：劳动者自诉2015年11月20日工作中突感腹痛，被送至卫生院输液治疗（用药不详）腹痛稍有缓解，后渐发现眼黄、肤黄、尿黄，分别于2016年1月6日、1月12日至当地人民医院和地市级传染病医院住院诊治。住院治疗期间曾在某职业病防治院查血铅，结果为2.9μmol/L。2016年1月6日就诊于当地人民医院，肝功能：总胆红素232.57umol/L，直接胆红素153.71umol/L，ALT82.7U/L，AST47.1 U/L。1月12日就诊于地市级传染病医院，查体：全身皮肤黏膜中度黄染，入院后戊型肝炎抗体IgG（+）。肝穿刺病理报告：InflammationⅡ°，FibrosisⅠ°，肝内郁胆，确诊：胆汁淤积型肝炎（药物性或中毒性）、胆囊炎、胆囊结石。经小剂量地塞米松5mg/qod抑制免疫，同时自备依地酸钙钠排铅治疗，于2016年3月7日好转出院。③流行病学资料：每年体检，5%左右员工血铅超标，2～3人血铅超过2.9μmol/L。依据GBZ59-2010《职业性中毒性肝病诊断标准》鉴定为职业性慢性轻度中毒性肝病。

4讨论

4.1劳动者的职业病危害接触史的认定

劳动者在《职业病诊断就诊登记表》中填写的职业病危害接触史与用人单位提供的相关内容在时间段和岗位上都存在较大差别，劳动者对用人单位提供的资料进行确认时，对职业病危害接触史的部分表示无异议。故，职业病诊断机构与市级职业病鉴定机构对劳动者的职业病危害接触史的认定都采用了用人单位提供的相关资料。

4.2诊断与鉴定所用资料不一致

鉴定所用的资料远比诊断所用的资料丰富，一是因为双方当事人对鉴定比对诊断更为重视，在申请鉴定时会补充一些资料;二是鉴定会时当事人陈述和申辩程序会提供更多信息。

本案例中，鉴定时劳动者陈述了2015年11月20日因“肚子疼”就诊的经历，且“后来脸色越来越黄”。虽然引起腹痛的原因有很多种，就诊的卫生院也未查血铅，但对长期接触铅烟铅尘的劳动者来说，不能不考虑铅中毒的可能。如果从2015年11月20日开始计算，病程在3个月以上。这一就诊情况对了解事情的来龙去脉，分析疾病发生发展进程至关重要。

鉴定时劳动者陈述：治病期间在某疾控中心查过一次血铅;鉴定专家讨论记录显示：住院治疗期间在某职业病防治院查血铅，结果为2.9μmol/L。这一血铅检查结果对分析职业病危害因素与临床表现之间的关系极为重要。

2015年11月20日的就诊经历和治病期间血铅的检查结果均不在诊断所用资料的范畴内，但鉴定时专家都将此作为鉴定结论的重要依据。

劳动者未提供2015年11月20日就诊相关病历和治病期间检查血铅的报告单，当地人民医院、地市级传染病医院的入院记录和出院记录中也没有相关的记载，只是鉴定时劳动者的口头陈述。对没有原始资料作为佐证的口头陈述内容，特别是很重要的，可能影响结论的，采信时应十分慎重。诊断活动中证据资料的分析与采用是否得当，是否符合证据法则规定均尤为重要[2]。

鉴定办事机构发现当事人提供了新的证据，是应该继续鉴定的程序还是退至原诊断机构重新诊断，值得商榷。有同行认为，鉴定时所依据的在诊断中没有的证据，不能作为鉴定否定或变更诊断结论的依据[3-4]。

4.3正确理解并严格执行诊断标准

本案例中，劳动者是否有肝病的临床表现、慢性肝病肝功能试验异常程度及影像技术检查结果是能否诊断上慢性中毒性肝病及其分级的关键。

该劳动者肝功能試验生化指标1项轻度异常（ALT）、1项重度异常（总胆红素）;没有出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀、肝区疼痛等症状;临床检查肝脏质软，肝区无压痛或叩击痛，B超、MR、CT均未显示肝脏、脾脏肿大。单纯的肝功能试验生化指标异常，且2个指标的异常程度相差较大，依据GBZ59-2010《职业性中毒性肝病诊断标准》，很难得出慢性中毒性肝病的结论。

铅是常见肝脏毒物，有诊断标准，即《职业性慢性铅中毒的诊断》，诊断及分级应以此标准为依据，只是肝脏损害的诊断及分级参考《职业性中毒性肝病诊断标准》。所以本案例应首先确定是否存在职业性慢性铅中毒及分级，再考虑肝脏的损害。

无论是诊断分析还是鉴定综合分析，从内容上看都应用了《职业性慢性铅中毒的诊断》和《职业性中毒性肝病诊断标准》两个标准，所以，应将此两个标准都列入诊断鉴定依据的标准中。

4.4鉴别诊断在职业病诊断鉴定工作中尤为重要

通过鉴别分析，本案例肝损害归因于职业病危害因素铅似乎不太合理。

在疾病发生发展进程中，职业病危害因素、原有疾病、一些其他因素常同时存在，是职业病危害因素单独作用，还是职业病危害因素与其他因素共同作用，亦或并非职业病危害因素所为，这些问题都是职业病诊断鉴定中需要认真考虑的。

4.5诊断鉴定文书需更加严谨规范

本案例中，职业病鉴定双方当事人陈述记录：治病期间在某疾控中心查过一次血铅;鉴定专家讨论记录：住院治疗期间在某职业病防治院查血铅，结果为2.9μmol/L。是“某疾控中心”误写为“某职业病防治院”，还是查了两次血铅？劳动者只是陈述查过血铅，并没有说明其结果，也没有提供检查报告单，2.9μmol/L从何而来？无论是诊断文书，还是鉴定文书，都应严谨，一些重要内容应有据可查，可以溯源。

《职业病诊断与鉴定管理办法》对职业病诊断证明书和职业病鉴定书的内容都作了明确规定：对于诊断证明书，确诊为职业病的，应当载明处理意见;对于鉴定书，没有相关要求。本案例诊断时未认定为职业病，诊断证明书未写明处理意见;鉴定时认定为职业病，鉴定书上同样没有提出处理意见。这就导致：当事人拿到职业病鉴定书，知道劳动者患有职业病，不知道怎么处理。建议完善职业病诊断鉴定文书，避免诸如此类状况的出现。

参考文献：

[1]魏金玉，袁玲燕，毛巍鸿.121例职业病鉴定结果分析[J].中国工业医学杂志.2015，28（2）：145-146.

[2]胡世杰.职业病诊断证据材料分析与采用[J].中国职业医学.2015，42（4）：361-365.

[3]潘家琪，宋丹军，李鹏旭，等.对乙酰氨基酚肝毒性机制与防治研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志，2014，28（4）：618-622.

[4]赖荣陶，谢青.对乙酰氨基酚所致肝损伤的临床诊治新进展[J].肝脏，2011，16（2）：159-161.

作者简介：王峻涛（1972—），男，汉族，江苏宜兴人，副主任医师，学士，主要从事：职业卫生工作。

通讯作者：包玉屏，女，主任医师，硕士。