经尿道前列腺等离子解剖性剜除术的临床应用

康厚彬 何秉勋 朱智虎

关键词：  良性前列腺增生;等离子体双极切割系统;前列腺剜除术

【中图分类号】  R697+.3【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--02

【Abstract】   Objective To evaluate the clinical  safety and  efficacy of  transurethral plasma kineik enucleation of prostate（TPKEP） for benign prostatic hyperplasia（BPH）. Method From May 2014 to April 2019，in the Second  People’s Hospital of Liangshan 469 patients with BPH were performed with transurethral plasma kineik enucleation of prostate， collect basic situation， the perioperative patients， preoperative postoperative micturition change of indicators and complications such as data， analysis and evaluation the efficacy and safety.Result 469 operations were successful， operation time （82.50±41.26） （41-137） min， remove glands （96.4±64.72） （32-154.6 g）， intraoperative blood loss （64.3±54.7） （12.6-206.5）， the international prostate symptom score （IPSS） decreased from （27.2±2.4） to （5.6± 0.4）， the quality of life score （Q0L）  decreased from（4.3±0.6） to （1.9±0.8 ）， maximum urinary flow rate （Qmax） increase from （6.8± 1.6） ml/s to （18.7±2.4）  ml/s， residual urine volume （RUV） decreased from （285.6±18.7）ml to （22.3±4.6）ml，The postoperative bladder irrigation time from 12 to 24 hours， catheterization time 3-5 days， hospitalization time 4-6 days， no blood transfusion and hyponatremia， no perioperative death， postoperative follow-up of 1 month， no haematuria and urinary incontinence occurred. Conclusion The transurethral plasma kineik enucleation of prostate of benign prostatic hyperplasia is a safe， effective， with less bleeding， removal of hyperplasia gland completely， fewer complications， etc， has a good clinical value.

【Key words】benign prostatic hyperplasis; gyrusúQplasma kinetic system; transurethral plasmakinetic enucleation of prostate

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常见病、多发病，也是影响老年男性生活质量的常见原因之一，其临床表现主要为尿急、尿频、尿淋漓或不尽、尿程变短、尿无力、进行性排尿困难等。目前BPH的治疗方式主要为药物和手术治疗两大方案，手术方式也比较多，如耻骨上经膀胱前列腺切除术（TVP）、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道等离子前列腺切除术（TPKP）、经尿道等离子前列腺剜除术（TPKEP）、经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）等。目前，TURP是公认的手术治疗BPH的金标准。但是，随着器械和操作技术的不断进步，经尿道前列腺剜除术已有取代TURP治疗BPH的趋势，也是目前BPH手术治疗探索的热点和方向。在以前的报道中均提到BPH行剜除术后膀胱颈挛缩、逆向射精、性功能障碍等并发症时有发生，且暂时性性尿失禁发生率偏高【1】。为了探索更符合BPH解剖学特征和并发症更少、更安全的手术方式，自2013年5月至2018年 4月，我们应用经尿道前列腺等离子剜除术（TPKEP）治疗良性前列腺增生症（ BPH）469例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组469例，均按TURP的纳入标准和排除标准甄别纳入，年龄51～89岁，平均70岁，患者主要症状：尿频、尿急、夜尿次数增多、尿线细、排尿踌躇、排尿困难、小便不能自行解出及尿流中断等，病程6个月～17年，平均8.5年;其中有尿潴留史397例，合并尿路感染144例，合并膀胱结石87例，合并腹股沟疝27例，合并上尿路积水伴肾功能损害21例，合并痔疮8例。术前常规行影像学、血液学、血清前列腺特异性抗原（PSA）、超声测前列腺体积并计算重量（最大左右径×前后径×上下径×0.52）、最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）等检查。

1.3  医疗器械 英国Gyrus或国产美创全套双极等离子体汽化设备，选用环状电极或铲状电极，等离子体发生器输出功率由所选用电极自动设置参数，汽化切割功率160 W～180W，电凝功率80 W。以生理盐水作膀胱冲洗液，冲洗液平面距手术台40～80cm。

1.4 手术方法 首先对并发膀胱结石者用气压弹道或钬激光碎石取石，再行前列腺剜除。在精阜的近端分别于5点或7点位置用前列腺等离子镜鞘或铲状电极向侧方推挤侧叶找到外科包膜，找到外科包膜后继续在包膜浅面沿包膜和增生腺体之间的界面剥离，扩大剥离面，同法剜起另一侧叶尖部前列腺组织;再沿左右两侧叶尖部外科包膜界面向6点位置剥离中叶，直至精阜近端的中叶呈一蒂状或条带状，并于精阜近端0.5cm处切断中叶;继续沿包膜浅面和腺体之间的界面向前向上剥离增生的中叶，经膀胱颈6点位置穿破粘膜进入膀胱，并向两侧扩大剥离间隙;如果前列腺中叶较大，则改为分别经左右侧叶膀胱颈3点或9点附近穿出粘膜进入膀胱，再向下向内剥离，直至完全剜起中叶;再分别沿左右侧叶膀胱颈3点或9点穿破处向上向内继续剜起增生的前叶，直至膀胱颈12 点处相交汇;1800翻转电切镜，于前列腺尖部12点位置逆行切断尿道粘膜，完全剜起前列腺。利用电切环将剜起的前列腺组织切割粉碎后用冲洗器冲吸出标本，或者将剜起的腺体推入膀胱内，换用组织粉碎器粉碎吸出。修整创面，充分止血后留置三腔导尿管，结束手术，术后生理盐水持续膀胱冲洗12～24小时。

1.5  术中记录前列腺剜除时间、组织粉碎时间、总手术时间和术中并发症。术后所有患者急查血生化和血常规、术后第一天复查血常规观察血红蛋白变化、记录拔除尿管时间，术后1个月，分别行Qmax 测定、IPSS评分、QOL评分、RUV测定和复查PSA，评估手术疗效。

2 结果

本组患者术中无严重的手术并发症，术中前列腺剜除时间和利用电切环粉碎剜起的前列腺组织时间基本相近，部分较大体积前列腺的剜除时间短于粉碎时间，其余手术相关参数见表1。

术后随访时间常规为1个月，少部分患者随访6个月，部分患者术后拔出导尿管后排尿初期有短期尿道刺激症状和少许终末血尿;部分病人早期有暂时性尿失禁发生，经过一段时间的提肛锻炼后均痊愈，无永久性尿失禁发生;术后发生尿道狭窄7例，经尿道扩张后均治愈;32例术前有性生活患者，术后勃起功能正成，2例患者有逆向射精情况发生;术后血生化检查均在正常范围;术后1个月PSA较术前明显下降，排尿功能术前术后变化见表2。

BPH作为老年男性的常见病，是引起老年男性膀胱出口梗阻的常见病因，严重影响着老年男性的生活质量和身体健康[2]。手术是治疗BPH最有效的方式，曾经全世界公认经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗前列腺增生癥的金标准[3，4]。2009年刘春晓[5]根据开放手术原理创新性的采用了经尿道前列腺剜除术（TUEP），根据其不断总结，提出TUEP对于电切设备限制不大，单或双极均可施行，但双极电切设备的安全系数安全性更大，特别是对大体积前列腺更有明显的优势【6，7】，也有人提出可以把TUEP作为将尿道治疗大体积BPH的金标准[8]。TUPKEP关键的第一步是找到正确的外科包膜平面【9】，从精阜附近的5点或7点位开始，找到增生隆起的侧叶腺体和尿道嵴形成的一条浅沟标志，这个位置腺体增生最薄弱，外科包膜形成较好，容易推开腺体找到外科包膜。第二步是中叶和膀胱颈的剜除，先剜完中叶再剜侧叶或是先剜完侧叶再剜中叶，需要根据中叶的大小来决定，中叶过大，膀胱颈后唇抬得过高时，如果经6点位置强行剜除就很可能造成膀胱颈的损伤或进入突入膀胱的腺体内造成腺体剜除不彻底;膀胱颈6点位置为TUEP包膜穿孔的高发位置【10】，

总之，TUPKEP在临床应用中我们认为其更符合BPH的解剖学特点，病人适应症广、术后恢复快、疗效好、安全性高、并发症更少、远期复发率低。因此我们认为，TUPKEP是经尿道治疗前列腺增生症（BPH）的理想方法之一，具有良好的临床应用前景，特别值得在基层医院临床推广。

参考文献：

[1] Yanbo Chen， Huan Xu， Hui Xu，et al. Comparison of plasmakinetic enucleation of the  prostate with

holmium laser enucleation of the prostate in the treatment of benign prostate hyperplasia[J]. Int J Clin

Exp Med 2016;9（4）：7328-7333.

[2] Ezz el Din K， Kiemeney LA， de Wildt MJ， et al. Correlation between uroflowmetry， prostate volume， postvoid residue， and lower urinary tract symptoms as measured by the International Prostate Symptom Score[J]. Urology 1996;48：393-397.

[3] Jepsen JV and Bruskewitz RC. Recent developments in the surgical management of benign prostatic hyperplasia[J]. Urology 1998; 51： 23-31.

[4]O’sullivan MJ，Murphy C，Deasy C，et al.Effects of transurethral resection of prostate on the quality of life of patients with benign prostatic hyperplasia[J].J Am Coll Surg，2004，198（3）：394-403.

[5]刘春晓.经尿道前列腺剜除术[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2009，3（1）：54.

[6]范振永，戴延山，王二鹏，等.两种前列腺切除术式对体积大于80ml前列腺增生患者手术相关指标的影响[J].中国男科学杂志，2017，31（5）：20-23.

[7] Jian-Ming Rao， Jin-Rui Yang， Yi-Xin Ren， et al. Plasmakinetic Enucleation of the Prostate Versus Transvesical Open Prostatectomy for Benign Prostatic Hyperplasia >80mL：12-Month Follow-up Results of a Randomized Clinical Tria[J]l.  Urology 2013; 82 （1）：176-181.

[8] Youcheng Lin， Xun Wu， Abai Xu，et al， Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia： a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials[J]. World J Urol，2016; 34：1207–1219.

[9] 谢金波，王伟，章良庆，等.经尿道前列腺等离子剜除术与耻骨上前列腺切除术治疗大前列腺（>100g）的前瞻性研究[J].临床泌尿外科杂志，2017，32（7）：560-564.

[10]蒋茂林，曹正国，黎健欣，等.经尿道前列腺部分剜除联合等离子切除术在学习曲线内的应用体会[J].临床泌尿外科杂志，2018，33（3）：217-219.

通訊作者：康厚彬，

作者简介：康厚彬，男，1975年8月出生，四川会理人，主任医师，医学学士