伤科黄水对全膝关节置换术后炎症反应及膝关节功能的影响∗

陈金雄 周观明 余海波 卢绍燊

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

人工全膝关节置换术（TKA）是终末期膝关节骨性关节炎的有效治疗手段之一，在我国已广泛开展，文献报道［1］我国每年接受TKA手术的病例约为5～7万例，且呈每年增加的趋势，其可以解除疼痛，恢复关节功能，改善患者的生活质量［2］。TKA因手术创伤、金属假体植入、机体应激等问题，术后难免会出现膝部肿胀、皮温升高、血清炎症因子升高等炎症反应，持续严重炎症反应者也提示术后感染可能［3］。文献报道［4］TKA术后炎症反应可长达1年，且认为炎症反应与膝关节功能恢复呈负相关。因此有效降低TKA术后炎症反应关乎TKA手术的治疗效果。目前，降低TKA术后炎症反应方法众多，如术中鸡尾酒注射、外周神经阻滞、氨甲环酸止血、多模式镇痛、物理降温等，但均未能彻底有效解决TKA术后炎症反应［5-6］。中医无“炎症反应”之说，据炎症反应表现认为其与“积瘀化热”有关，可通过清热解毒、凉血祛瘀辨证取效。伤科黄水是佛山市中医院名药，具有清热解毒、凉血祛瘀之功，既往研究［7］显示TKA术后应用伤科黄水外敷能改善膝关节功能，但未研究其对炎症因子的影响。本文进一步探讨了伤科黄水对TKA术后血清炎症因子及膝关节功能的影响，旨在为伤科黄水治疗TKA术后炎症反应提供证据支持，同时为TKA术后炎症反应提供新的治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合膝关节骨关节炎诊断标准，且严重分级属于Kellgren&Lawrence分级的3、4级［8］；行单侧初次全膝关节置换术；年龄≥65岁；同意并签署治疗知情同意书。排除标准：类风湿性关节炎、血友病性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、化脓性膝关节炎、强直性脊柱炎累及膝关节等炎症性关节病患者；局部皮肤破溃、湿疹等皮肤病者；合并有严重的内科疾病；明确对塞来昔布、利伐沙班过敏或禁忌使用者；依从性差，难以配合完成临床观察者。

1.2 临床资料 选取2019年11月至2020年12月佛山市中医院关节外科收治因膝骨关节炎行TKA治疗的患者100例，按随机数字表法分为对照组与观察组各50例。对照组男性24例，女性26例；膝别为左膝23例，右膝27例；年龄（72.03±4.32）岁；病程（6.41±2.92）年；体质量指数（BMI）（23.71±2.83）kg/m2；手术时间（72.75±8.91）min；切口长度（20.55±3.03）cm。观察组男性22例，女性28例；膝别为左膝21例，右膝29例；年龄（73.73±4.66）岁；病程（5.24±3.04）年；BMI（24.73±3.52）kg/m2；手术时间（70.13±7.13）min；切口长度（20.03±2.92）cm。两组在性别、年龄、病程、BMI、膝别、手术时间、切口长度比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经佛山市中医院医学伦理委员会通过（NO：［2019］033号）。

1.3 治疗方法 所有手术均由同一手术医生团队完成，均采用椎管内阻滞麻醉，切口为膝正中-髌旁内侧入路，均不置换髌骨，选择美国Smith-Nephew公司后交叉韧带保留型假体。对照组术后第1日开始予塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063）消炎止痛，口服0.2 g，每日1次，疗程30 d；利伐沙班（德国拜尔制药公司，进口药品注册证H20140132）抗凝，口服10 mg，每日1次，疗程15 d；CPM机辅助功能锻炼（每日2次，每次30 min）等常规处理。观察组在对照组的基础上，术后1 d开始术膝局部外敷伤科黄水（粤药制字Z20070924），每日2次，疗程30 d。

1.4 观察指标 所有研究对象观察指标的时间点：治疗前（术后1 d）、治疗后（术后7、30 d）。1）膝部肿胀值。清晨康复训练前双膝伸直于功能位，肌肉放松，用皮尺测量双侧膝上、膝下10 cm的肢体周径并计算膝部肿胀值，膝部肿胀值=术膝测量值-健膝测量值。2）膝部皮温差。清晨康复训练前用皮温枪测量双膝皮温并计算双膝皮温差。每侧膝关节在髌骨外下、内下、内上、外上4点进行测量，取其平均值［9］。膝部皮温差=术膝皮温-健膝皮温。皮温枪为广州市倍而康医疗器械有限公司生产，型号为：JXB-178，测量距离为距离皮肤1 cm。3）血清炎症因子水平。清晨安静状态下采集外周静脉血5 mL，利用ELISA法检测血清中的C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。4）疼痛模拟量表（VAS）评分［10］。清晨安静状态下由患者根据自身情况填写，0代表无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10代表剧痛。5）膝关节功能评分（HSS评分）［11］。清晨安静状态下由康复治疗师评定，包括疼痛、功能、活动度、肌力、畸形、稳定性、减分7个方面组成，评分越高代表膝关节功能越好。6）不良反应记录治疗期间两组发生过敏性皮炎、切口感染、深静脉血栓等不良反应及处理情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计分析数据，计量资料以（±s）表示，计数资料用频数表示。若计量资料满足正态分布且方差齐，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；若方差不齐则采用t′检验。若不满足正态分布采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后膝部肿胀值比较 见表1。术后1 d，两组膝部肿胀值差异无统计学意义（P>0.05）；随时间推移，两组膝部肿胀值下降，与术前1 d比较差异有统计学意义（P<0.05），且同时点（术后7、30 d）观察组低于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组治疗前后膝部肿胀值比较（mm，±s）

注：与本组术后1 d比较，∗P<0.05；与对照组同时间点比较，△P<0.05。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间术后1 d术后7 d术后30 d术后1 d术后7 d术后30 d膝上10 cm肿胀值28.01±5.05 17.64±4.05*△13.36±2.12*△26.83±5.39 20.20±3.32*16.68±3.50*膝下10 cm肿胀值20.36±1.49 16.06±2.06*△11.75±2.54*△20.89±2.23 17.25±2.20*15.56±1.73*

2.2 两组治疗前后膝部皮温差比较 见表2。术后1 d，两组膝部皮温差比较差异无统计学意义（P>0.05）；随时间推移，两组术后7 d膝部皮温差较术后1 d均增加（P<0.05），两组间比较差异无统计学意义（P<0.05）；两组术后30 d膝部皮温差较术后7 d均降低（P<0.05），且观察组低于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组治疗前后膝部皮温差比较（℃，±s）

表2 两组治疗前后膝部皮温差比较（℃，±s）

注：与本组术后7 d比较，∗∗P<0.05。下同。

组别观察组对照组术后30 d 0.83±0.24**△1.18±0.31**n 50 50术后1 d 1.14±0.24 1.25±0.40术后7 d 2.19±0.32*2.12±0.20*

2.3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表3。术后1 d，两组CRP、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义（均P>0.05）；随时间推移，两组CRP、IL-6、TNF-α水平均下降，与术后1 d比较差异有统计学意义（均P<0.05），且同时点（术后7、30 d）观察组低于对照组，两组间比较差异有统计学意义（均P<0.05）。

表3 两组治疗前后血清炎症因子比较（±s）

表3 两组治疗前后血清炎症因子比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间术后1 d术后7 d术后30 d术后1 d术后7 d术后30 d CRP（mg/L）31.69±1.20 13.13±1.35*△6.95±1.19*△31.53±1.21 19.95±1.12*13.16±1.25*IL-6（pg/mL）16.95±2.47 10.32±1.89*△4.08±1.46*△16.62±2.38 12.90±2.37*8.14±1.19*TNF-α（pg/mL）24.38±2.34 12.94±1.26*△10.03±1.54*△24.76±2.38 15.43±1.17*13.53±1.70*

2.4 两组治疗前后VAS评分、HSS评分比较 见表4。术后1 d，两组VAS评分、HSS评分差异无统计学意义（均P>0.05）；随时间推移，两组VAS评分下降，HSS评分增加，与术后1 d比较差异有统计学意义（均P<0.05），且同时点（术后7、30 d）观察组VAS评分低于对照组、HSS评分高于对照组，两组间比较差异有统计学意义（均P<0.05）。

表4 两组治疗前后VAS评分、HSS评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后VAS评分、HSS评分比较（分，±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间术后1 d术后7 d术后30 d术后1 d术后7 d术后30 d VAS评分5.68±1.05 2.86±0.78*△1.62±0.69*△6.50±0.95 3.70±0.86*2.85±0.66*HSS评分42.62±4.05 70.76±3.50*△84.72±3.42*△42.90±4.29 65.10±4.21*72.60±2.58*

2.5 不良反应情况 两组患者在治疗期间均未出现过敏性皮炎、切口感染、深静脉血栓等不良反应。

3 讨论

膝关节是人体下肢负重关节，随着年龄的增长，发生膝关节骨关节炎在所难免，给患者、家庭及社会造成沉重的负担，其与年龄、性别、体质量、地域密切相关，对于中晚期的膝关节骨性关节炎，人工膝关节置换术是目前主流的治疗方式，在我国已广泛开展，TKA能有效解决关节畸形、减轻疼痛、改善患者的生活质量，保守估计我国每年接受TKA手术的患者达到了5～7万例，且有每年增加的趋势［1-2］。TKA属于骨科大手术范畴，因手术创伤大、金属假体植入、机体应激等问题，术后均不同程度炎症反应，影响了膝关节功能的康复［12］。文献报道［4，13］，TKA术后炎症反应持续时间可长达1年，且发现炎症反应程度与膝关节功能恢复呈负相关，持续严重的炎症反应也预示着感染可能。因此有效控制TKA术后炎症反应，有利于膝关节功能的康复。

TKA术后炎症反应主要表现在膝部肿胀、疼痛、皮温升高、炎症因子释放等诸方面。TKA术后肿胀、疼痛与手术创伤、隐性出血密切相关，是影响膝关节早期功能锻炼的主要因素，术中减少骨与软组织损伤、有效止血能减轻膝关节术后肿痛。膝部皮温升高是TKA术后炎症反应常见的表现［4，14］。文献报道［6］，TKA术后皮温升高与炎症因子的释放相关。联合检测皮温与血清炎症因子，对早期发现术后感染具有重要意义［15］。本研究显示，两组术后1 d术膝肿胀值及皮温高于对侧，炎症因子CRP、IL-6、TNF-α均高于正常参考值，说明TKA术后出现炎症反应普遍存在，需积极地进行干预。

目前治疗TKA术后炎症反应方法众多［5］，如术中注射鸡尾酒、外周神经阻滞、氨甲环酸止血、多模式镇痛、膝部物理降温等，但均未能彻底解决问题，且存在风险，如长期口服NSAID药物可引起胃肠道反应、心脑血管意外等不良反应。中医虽无炎症反应之说，但据炎症反应的表现，可将其归为“血瘀证”范畴，TKA术中脉络损伤，血溢脉外，气血不畅，积瘀郁而化热而出现局部肿痛发热，关节疼痛屈伸不能，临床可通过清热解毒、凉血祛瘀辨证取效。伤科黄水是佛山市中医院骨伤科外用名药，由黄芩、黄连、黄柏、栀子、地榆、紫草、薄荷、明矾、苦参、虎杖等组成，其中“三黄”（黄芩、黄连、黄柏）清热燥湿、泻火解毒为君药，栀子、地榆、紫草清热凉血化瘀为臣药，明矾解毒祛瘀，苦参、虎杖清热利湿兼化瘀为佐，薄荷解表引邪外出为使，全方共奏清热解毒，凉血化瘀之功。徐海燕等［16］研究发现，伤科黄水能通过抑制前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素-1β（IL-1β）释放而起到抗炎镇痛，减轻软组织肿胀的作用。本研究显示，随时间推移，两组膝部肿胀值、血清炎症因子（CRP、IL-6、TNF-α）、VAS评分均降低，HSS评分均增加，且同时点（术后7、30 d）观察组各指标优于对照组（P<0.05）；两组膝部皮温差呈先上升，后下降趋势，术后1、7 d两组皮温差差异无统计学意义（P>0.05），而术后30 d观察组膝部皮温差低于对照组（P<0.05），表明伤科黄水治疗TKA术后炎症反应优于对照组。

综上，TKA术后炎症反应是普遍存在的，伤科黄水能降低TKA术后炎症反应，减轻肿痛，促进TKA术后功能的恢复。