司维拉姆联合醋酸钙片治疗慢性肾衰竭伴高磷血症患者的效果分析

梁红涛

郑州阳城医院内分泌肾病风湿科，河南省郑州市 452470

调查显示，中国慢性肾脏病发病率约为10.8%，其中慢性肾衰竭(Chronic renal failure，CRF)患病率约为1%，导致肾功能严重减退，极易诱发高磷血症，其发病率约为CRF的80%，若未及时有效干预，可促进全身器官衰竭，增加临床死亡率[1]。维持性血液透析(MHD)是目前CRF替代治疗的有效方式，但MHD治疗过程中患者普遍存在血磷控制不佳现象，临床常予以醋酸钙片治疗，但仍有部分患者获益不佳。司维拉姆作为新一代磷结合剂，药物分子不含钙、铝等金属成分，近年逐渐被应用于高磷血症治疗中，成为临床治疗的新选择[2]。另有研究表明，成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)等细胞因子在CRF进展中起重要作用[3]。本文在既往研究基础上，从血清相关因子方面探讨司维拉姆联合醋酸钙片在CRF伴高磷血症患者中的治疗价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2020年6月我院CRF伴高磷血症患者85例，依据随机数字表法分两组。研究组43例，男24例，女19例；年龄32～71岁，平均年龄(51.17±9.35)岁；原发疾病：肾小球肾炎21例，糖尿病肾病8例，肾盂肾炎7例，高血压肾病5例，其他2例；CRF病程2～5年，平均CRF病程(3.42±0.70)年；MHD 8～36个月，平均MHD(21.47±6.65)个月。对照组42例，男24例，女18例；年龄31～70岁，平均年龄(49.67±9.04)岁；原发疾病：肾小球肾炎22例，糖尿病肾病7例，肾盂肾炎7例，高血压肾病5例，其他1例；CRF病程2～5年，平均CRF病程(3.28±0.62)年；MHD 8～34个月，平均MHD(20.24±6.04)个月。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。本院伦理委员会审核评议后，同意本项目实施。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：符合CRF诊断标准[4]：血肌酐(Scr)>177μmol/L，肾小球滤过率(GFR)<50%，尿素氮(BUN)>7.0mmol/L；符合高磷血症诊断标准：血磷>1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素(iPTH)≤1 000pg/ml；病情稳定，行MHD治疗≥6个月；无认知与精神障碍，可正常交流沟通；未合并心力衰竭、脑卒中等严重心脑疾病者；知情本研究，签署同意书。(2)排除标准：合并严重肝功能异常者；合并严重感染者；伴有胃肠动力失调或营养不良者；甲状旁腺功能亢进者；伴有难以控制的高血压者；对本研究用药过敏或难以耐受者；合并恶性肿瘤者；伴有出血、免疫功能不全者。

1.3 方法 两组均实施MHD治疗，使用费森尤斯血液透析机(德国，型号：4008S V10)进行血透，透析液：碳酸氢盐，透析血流量：约为200ml/min，透析液体积流量：500ml/min，MHD 4h/次，2～3次/周；予以戒烟限酒、低盐低脂限制蛋白饮食等常规干预，并进行纠正酸碱平衡、防止感染、调节血糖、纠正高血压及贫血等对症治疗，均停用影响磷吸收的药物。对照组予以醋酸钙片(昆明邦宇制药有限公司，国药准字H20103013，规格：0.667g/片)口服治疗，1片/次，3次/d，餐中服用，注意每次服用剂量不得超过1.5g。研究组予以司维拉姆(Genzyme Europe B.V.，批准文号H20181038，规格：800mg/片)联合醋酸钙片治疗，餐中口服司维拉姆，1片/次，3次/d；醋酸钙片用药方法同对照组。两组均用药2个月，用药期间，每2周监测1次患者血磷水平，据此调整上述2种药物剂量，血磷水平<1.13mmol/L者，停药或减量；血磷水平在1.13～1.78mmol/L者，维持原剂量；血磷水平>1.78mmol/L者，每次增加1片，观察两组临床效果。

1.4 观察指标 (1)疗效：①显效：治疗后临床症状明显改善，血磷水平较治疗前降低>25%(且<1.78mmol/L)，炎性因子水平较治疗前下降>30%；②有效：治疗后临床症状有所改善，血磷水平较治疗前降低10%～25%，炎性因子水平较治疗前下降10%～30%；③无效：未至上述标准。总有效率=显效率+有效率。(2)钙磷代谢指标：采集患者空腹外周静脉血3ml，采用全自动生化分析仪(日本Sysmex，CHEMIX-180型)检测血磷、血钙水平，并计算钙磷乘积，然后计算校正血钙水平，计算公式：(4-血清白蛋白)×0.8+实测血钙浓度。(3)血清因子检测：于治疗前后采集患者空腹外周静脉血5ml，3 000r/min离心(10min)，取血清，冰箱冻存待检，试剂盒均来自上海抚生实业有限公司。(4)采用血清炎性因子：酶联免疫吸附法测定血清白介素-6(IL-6)，采用免疫比浊法测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。(5)采用酶联免疫吸附法检测血清1,25-二羟维生素D3[1,25-(OH)2D3]、FGF-23水平。

2 结果

2.1 疗效 研究组总有效率为93.02%，高于对照组的73.81%，差异有统计学意义(χ2=5.701，P=0.017<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[ n(%)]

2.2 钙磷代谢指标 治疗前两组钙磷代谢指标比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后研究组血磷、钙磷乘积水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后钙磷代谢指标比较

2.3 血清炎性因子水平 治疗前两组血清炎性因子水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后研究组血清IL-6、hs-CRP水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较

2.4 血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平 治疗前两组血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后研究组血清1,25-(OH)2D3水平较对照组升高，血清FGF-23水平较对照组降低(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平比较

3 讨论

CRF年发病率呈增高趋势，MHD虽可延长患者生存时间，但此类患者常伴有高磷血症，易引起肾功能进展性硬化与代谢产物潴留，导致各器官衰竭，是终末期肾病死亡的危险因素，因此探寻积极有效的治疗方案十分必要。

虽然血液透析可清除体内毒物，调节酸碱平衡，但不可避免发生高磷血症，而对于发生高磷血症的血液透析患者而言，醋酸钙等磷结合剂是临床常用的治疗方法，但易引起高血钙等不良症状，且在实际应用中发现，整体效果不甚理想[5]。有研究发现，在常规治疗基础上应用司维拉姆可有效调节CRF合并高磷血症患者磷钙代谢，且具有较高的安全性[6]。司维拉姆主要成分是多聚丙烯酰胺，具有高度亲水性，口服后可在患者小肠近端膨胀为凝胶，在肠内pH环境下被质子化，通过氢键及离子交换与磷酸根结合，之后从粪便排出，从而发挥血磷调节作用[7]。本文将司维拉姆联合醋酸钙片应用于CRF伴高磷血症患者中，结果显示，治疗后研究组总有效率高于对照组，血磷、钙磷乘积水平低于对照组(P<0.05)，说明两者联合作用下可发挥不同血磷调节机制，促进磷酸根吸收或降低，从而降低血磷及钙磷乘积水平，调节代谢紊乱，缓解高磷血症引起的临床症状，从而提高治疗效果。此外，CRF患者尿液中毒素与高磷血症刺激，可引起单核巨噬细胞激活，致使机体存在持久的微炎症状态，而应用司维拉姆联合醋酸钙片后发现，研究组血清IL-6、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)，说明在两者有效调节CRF伴高磷血症患者机体血磷水平作用下，利于减轻炎症浸润，且司维拉姆离子交换作用可降低血液胆固醇，降低细胞内皮损害，进而降低血清炎性因子水平。

CRF进展过程中，FGF-23水平随着肾小球滤过率下降及磷的聚集呈现明显升高趋势，而高水平的FGF-23会抑制1-羟化酶活性，降低活性维生素D水平，可反映病情变化[8-9]。本文尝试从血清1,25-(OH)2D3、FGF-23变化方面分析司维拉姆、醋酸钙片联合作用效果，结果显示，治疗后研究组血清1,25-(OH)2D3水平高于对照组，血清FGF-23水平低于对照组(P<0.05)，说明司维拉姆联合醋酸钙片可有效吸附清除FGF-23，且司维拉姆还可通过结合胆汁酸来降低脂溶性维生素A、D等吸收，从而提高血清1,25-(OH)2D3水平，但具体作用机制仍待临床扩大样本研究。

综上所述，司维拉姆联合醋酸钙片应用于CRF伴高磷血症患者治疗中，在调节机体血磷代谢、降低血清炎性因子及FGF-23水平、提高1,25-(OH)2D3水平方面更具价值，可提高患者总体疗效。