原发肾脏尤文肉瘤2例并文献复习

邓 超 宁 刚

四川大学华西第二医院放射科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室(四川 成都 610041)

原发肾尤文肉瘤(Ewing's sarcoma of kidney，ESK)罕见，目前国内外发表的文献多为个案报道，而ESK又缺乏特异性的临床及影像表现，若对本病认识不足，则容易误诊。本文报道2例经病理证实的ESK，并复习文献，分析其影像、临床特点，以提高对该病的诊断水平。

1 病例资料

患者1，女，23岁，右侧腰部胀痛1+月。腹部增强CT提示右肾中上极巨大占位，大小约10.9cm×7.7cm×5.9cm，可见多灶性分布的点片状钙化，增强后实性成分中度强化(CT值平扫约39HU，皮质期约61HU，实质期约65HU，分泌期约56HU),可见囊变坏死区，右肾下盏轻度扩张、积水。右侧肾上腺受侵，伴软组织结节形成，右肾静脉至下腔静脉内条状瘤栓形成。MIP图显示肿瘤由右肾动脉供血(图1)。手术所见：右肾上极巨大肿物，切面灰白实性，质中，部分囊性，无包膜，肿块局部与膈肌、腰大肌粘连，与腔静脉、十二指肠致密粘连，取出下腔静脉瘤栓。病理结果：(右肾)小圆细胞肿瘤，结合形态学及免疫组化，符合肾脏尤文肉瘤。免疫组化结果：AE1/AE3(-)，LCA(-)，Syn(+)，WT-1(±)，SOX10(-)，S-100(-)，Vimentin(-)，Bcl-2(弱+)，CD99(+)，Fli-1(+)，Desmin(-)，ERG(+)，Myogenin(-)，Myo-D1(-)，Ki-67(+,约50%)(图2)。术后4个月病变复发，并出现肝、肺及骨多发转移。

图1 右肾尤文肉瘤CT表现。图1A：为CT平扫：表现为右肾巨大密度不均匀肿块，其内多发液化、坏死及灶性钙化；图1B～图1D：为CT增强：实性成分轻-中度不均匀强化，并见分房或分隔；图1E：为CT冠状位重建：显示右肾静脉至下腔静脉内瘤栓形成；图1F：为MIP图：显示肿块由右肾动脉供血，血供稀疏。图2 肾尤文肉瘤病理学表现。图2A：为肿瘤大体标本；图2B：病理显示小圆细胞恶性肿瘤(HE×100)；图2C：免疫组化显示CD99强阳性(×200)。图3 左肾尤文肉瘤CT表现。图3A：为CT平扫：表现为左肾巨大密度不均匀肿块，其内多灶性出血及液化、坏死，肿瘤破裂致左肾包膜下积血；图3B～图3E：为CT增强：实性成分中度不均匀强化，并见分房或分隔；左肾静脉内瘤栓形成。

患者2，女性，40岁，左侧腰部疼痛2+月，伴肉眼血尿。腹部增强CT发现左肾中下极大小约9.5cm×10.7cm×18.9cm占位，伴灶性出血、囊变，左肾破裂伴包膜下及肾周间隙积血，增强扫描实性成分中度强化(CT值平扫约42HU，皮质期约62HU，实质期约70HU，分泌期约59HU),左肾静脉内条状瘤栓形成，肿块边缘可见稀疏左肾动脉分支穿行(图3)。手术所见:左肾肿瘤与左半结肠、小肠系膜、胰腺和脾血管致密粘连。左肾静脉内瘤栓填充，平面达下腔静脉左肾静脉汇入平面上方1cm。病理结果：(左肾)恶性肿瘤伴灶性坏死，侵及肾盂及肾周脂肪组织，未累及输尿管断端。免疫组化结果：CD99(+)，FLI-1(部分+)，TEL-1(-)，CyclinD1(-)，SATB2(-)，BCOR(+/-)，Desmin(-)，Myogein(-)，EMA(-)，PAX-8(-)，S-100(-)，PCK(-)，WT-1(-)。FISH检测结果：EWSR1基因易位，未检测SS18基因易位。结合FISH及免疫组化检查，考虑诊断为肾尤文肉瘤。术后化疗随访3年半，目前未见复发及转移病灶。

2 讨 论

尤文肉瘤(Ewing sarcoma，ES)归类于尤文肉瘤家族肿瘤(Ewing sarcoma family of tumors，ESFT)，ESFT包括骨尤文肉瘤(Ewing sarcoma of bone,ESB)、骨外型尤文肉瘤(extraosseous Ewing's sarcoma，EES)、原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)和胸肺部小细胞恶性肿瘤(askin tumor)。骨外型尤文肉瘤(EES)好发于脊柱旁、躯干、腹膜后、四肢，少见发生于头颈和实质脏器[1]，而肾脏尤文肉瘤(Ewing's sarcoma of kidney，ESK)非常罕见，国内外大多数为个案报道。

美国癌症研究中心对监测、流行病学和最终结果(s u r-v e i l l a n c e，epidemiology，and end results，SEER)数据库中1631例尤文肉瘤病例的分析显示，ES好发于儿童及青少年，初诊年龄为0～24岁的患者占76.3%，男性略多于女性，占60.3%。发病有明显的种族差异，白种人发病率明显高于其他人种，占91.6%，黑种人占2.2%，其他人种占6.2%[2]。ESFT可发生在几乎所有的骨和软组织中，但最常发生于骨盆、中轴骨和股骨。欧洲组间合作尤文肉瘤研究(European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies，EI-CESS)试验中975例ESB患者的资料汇总显示，原发部位分布如下：中轴骨54%(骨盆25%、肋骨12%、脊柱8%、肩胛骨3.8%、颅骨3.8%及锁骨1.2%)；附肢骨骼42%(股骨16.4%、腓骨6.7%、胫骨7.6%、肱骨4.8%、足骨2.4%、桡骨1.9%、手骨1.2%)；其他骨0.7%。骨外型尤文肉瘤极少见，占ESFT的15%～20%，占软组织恶性肿瘤的1.1%，PNET占软组织肿瘤的4%[3]。

常见肾恶性肿瘤依次为肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤、转移等，其他肾恶性肿瘤非常少见，如肾肉瘤、淋巴瘤。ESK恶性程度非常高，约66%的患者在诊断时存在转移，伴转移患者的生存期是5～6个月，无转移患者的生存期为26个月。ESK好发于20～30岁的青壮年群体，发病年龄略高于骨尤文肉瘤，男女比例为3:1[4-5]。临床症状主要包括疼痛(54%)、血尿(29%)和腹部包块(28%)[6]。本2例患者为青年女性，均以腰部疼痛就诊，其中1例伴尿频尿急，1例伴肉眼血尿。

典型骨外尤文肉瘤肿瘤大体切面呈灰白、灰褐色，可伴有灶性出血、坏死或囊性变；镜下由均匀一致小蓝圆细胞组成，成片的瘤细胞被纤维组织分隔，组成较特征性的Homer-Wright菊形团状结构；免疫组化显示CD99弥漫膜阳性，白血病病毒整合基因1(friend leukaemiaia integration-1，FLI1)核阳性，遗传学检测显示EWSR1(the Ewing sarcoma breakpoint region 1 gene)基因断裂重排形成EWSR1-ETS融合基因[7]。研究显示CD99、FLI1阳性率分别为97%、89%，仅极少或少部分尤文肉瘤不表达[8]。除EES外，CD99可表达于多种肿瘤，如滑膜肉瘤、恶性横纹肌样瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤等，FLI1也可表达于淋巴细胞、血管内皮等，因此对于这类病例除免疫组化辅助外，常需行遗传学检测进一步分析[9]。目前，多数实验室通过FISH(EWSR1分离探针)和/或反转录聚合酶链反应(RTPCR)可检测到此类重排，而＜1%患者含有其他变异融合基因，常规分子检测呈阴性，并且需要注意的是，EWSR1基因重排可发生于多种肿瘤[10]，因此诊断须综合考虑。

尤文肉瘤根据发生的部位不同，分为中枢型和外周型[11]。李德福等[12]总结了外周型尤文肉瘤的CT特点：(1)肿瘤大，最大直径平均为12cm，提示肿瘤生长较快；(2)肿瘤大部分边界不清，呈浸润性生长；(3)病史短，病程1～13个月，平均病程约4.7个月；(4)肿瘤密度不均匀，为等低混杂密度，有坏死及囊变，增强后多数肿瘤实性成分轻中度不均匀强化，坏死及囊变无强化。

ESK具有相似的影像表现，多为肾内单发性软组织肿块，CT平扫类似于肌肉组织，呈等或稍低密度(等密度为主)，肿块易坏死、囊变、出血，故其密度往往不均匀，25%～30%病灶可有钙化[13-14]，MRI平扫T1WI表现为等或稍低信号(等信号为主)，T2WI多呈高信号[1]，并且MRI可以较清楚的显示肿块边界以及其内的肿瘤结节及分隔[15]。Kumar等[16]研究显示ESK以下五点临床及影像特点，有助于与肾癌鉴别：(1)ESK患者年龄明显低于肾癌，平均年龄24.2±7.55(12～37岁)；肿瘤体积更大，范围为13.76±5.335cm(6～23.2cm)；(2)其内多发不规则分隔，不仅存在于坏死病灶中，也存在于实性病灶内，而典型肾癌很少有分隔；(3)ESK多表现为浸润性内生性肿块，边界模糊，而肾癌多表现为边缘受限的外生性肿块；(4)相较于肾癌具有更高侵袭性，易侵犯周围组织，常见肾静脉、下腔静脉瘤栓形成；(5)增强动脉期和延迟期均为明显弱强化，这与巨大肿瘤血供缺乏有关，与肾透明细胞癌等富血供肾癌亚型相鉴别，但不能鉴别乏血供肾癌亚型，如肾乳头状癌、集合管癌等；但定性特征综合分析将有助于鉴别乏血供肾癌亚型，如年轻患者，巨大内生性弱强化肿块累及血管，则优先考虑ESK而不是肾癌。本2例为青年女性肾脏巨大占位，增强扫描呈中度强化，其内多发囊变坏死，并可见分隔，肾静脉或下腔静脉内瘤栓形成，符合肾尤文肉瘤的临床、影像特点。

此外，ESK还需要与其他肾恶性肿瘤鉴别，如：肾母细胞瘤、肾淋巴瘤等。肾母细胞瘤好发于婴幼儿，患儿发病年龄多在1～3岁之间，5岁以内发病者约占90%，残存的肾实质呈现“环形”或“新月形”强化[17-18]。原发肾淋巴瘤非常少见，继发性多见；常表现为双肾多发结节，也可单肾，多数伴有肾外肿瘤；其次为腹膜后淋巴瘤侵犯肾脏，增强轻度不均匀强化，可见血管“漂浮”征[19-20]。

尽管进行了积极的治疗，但伴转移的患者预后很差，遗憾的是ESK诊断时转移率达到了53.2%[21]。国外研究显示，肺为最常见的转移部位，但分析转移部位与预后的结果提示，肺转移具有较高的3年生存率为(29%～52%)，而其他部位转移，如骨髓转移，3年生存率＜30%[22-23]。

综上所述，ESK的临床及影像表现有一定特点，当青年患者肾脏巨大不均质肿块，其内见多灶性/弥漫性出血、坏死，伴周围脏器、血管侵犯，增强强化不明显并伴分隔时，应考虑本病的可能。目前确诊仍需组织病理检查和免疫组织化学染色。