初诊CT评分与新型冠状病毒肺炎患者临床转归的相关性

王 晨 张 帅 窦沛沛徐庆宏 刘忠啸 孟闫凯李绍东 徐 凯,*

1.徐州医科大学附属医院影像科(江苏 徐州 221002)

2.徐州医科大学医学影像与数字医学学院(江苏 徐州 221002)

3.徐州市传染病医院影像科(江苏 徐州 221002)

2019年新型冠状病毒肺炎(2019 Coronavirus disease，COVID-19)在全球范围内暴发[1]。截至2020年3月15日全球累计感染病例168,537例，死亡病例6,495例，已经成为全球高度重视的公共卫生事件[2]。早期诊断及隔离是阻断COVID-19传播的重要措施。COVID-19临床症状不典型，表现为发热、干咳、乏力、腹泻等[3]，且文献报道潜伏期、隐匿性感染患者也具有人传人传播的可能[4]。

CT在COVID-19的诊断、疗效评估、预后分析中发挥重要价值，已被国家卫生健康委员会纳入第七版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。研究表明，通过对CT上特征性的病灶量化、评分，能够在一定程度上反映病变的严重程度。Zhou等[5]将62例COVID-19患者双肺划分为12个区域，按照病变累及的范围评分，结果表明肺中下部及后肺区受累程度高于其他区域。Bernheim等[6]对比病灶累及肺叶评分与首发症状至初诊CT时间间隔发现，间隔6～12d的患者CT评分显著高于间隔0～5d的患者。连续两次核酸检测阴性是COVID-19患者的出院标准之一[7]，核酸转阴时间、患者住院时间是评估COVID-19患者转归的重要指标，疗前对患者核酸转阴时间、住院时间进行分层有助于指导临床医生更好的治疗。

因此，本研究旨在探讨初诊胸部CT评分与COVID-19患者核酸转阴时间、住院时间的相关性，为临床评估预后提供更多的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2020年3月入住两所定点医院隔离病房的COVID-19患者。

纳入标准：CT图像质量能够满足临床诊断要求；根据国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》对患者进行多学科治疗；所有患者均符合出院标准并经当地专家委员会同意出院。排除标准：因怀孕、躁动未进行CT检查的患者(N=2)。

1.2 治疗依据国家卫生健康委颁布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》进行多学科综合治疗，主要包括抗炎、抗病毒、对症支持，危重患者进入ICU呼吸循环支持治疗等。患者连续两次咽部或肛试纸核酸检测阴性(采样时间间隔24h以上)、体温恢复正常(＞3d)，呼吸道症状及影像学渗出性病灶明显改善予以出院。核酸转阴时间定义为：初发症状至最后一次核酸检测阴性的时间间隔；无症状感染者的核酸转阴时间为：住院日期距最后一次核酸检测阴性的时间间隔。住院时间定义为：患者收入隔离病房至出院的时间间隔。

本研究纳入的70例患者中，核酸转阴时间5～36d，平均(15.70±6.61)d，住院时间6～30d，平均时间(14.23±4.89)d。

1.3 CT检查采用GE discovery 690(GE Healthcare，Milwaukee，美国威斯康星州)和Philips Brilliance 16排CT(Philips Healthcare，Cleveland)扫描仪行胸部CT平扫检查。患者取仰卧位，扫描范围自胸廓入口至膈肌水平，于屏气一次状态下自头侧至足侧完成扫描。具体扫描参数：管电压120kV，管电流100～300mA，每转用时0.5s，螺距1.5。图像采集完毕后，分别进行5mm、1.25mm层厚重建。

1.4 图像分析由1名资深的放射科医师(从事胸部CT诊断工作20年)在不知晓患者临床信息的前提下，在轴位及多平面重建图像上对图像进行分析、评分。CT评分标准：按照病灶累及肺叶的个数进行评分。评分总分5分。(1)0分，无肺叶累及；(2)1分，累及1个肺叶；(3)2分，累及2个肺叶；(4)3分，累及3个肺叶，(5)4分，累及4个肺叶；(6)5分，累及5个肺叶。将患者分为CT评分低分患者(≤2分)(31例)、CT评分高分患者(＞2分)(39例)。

1.5 统计学方法应用SPSS软件(版本19.0)进行统计学分析。计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验/单因素方差分析。采用Spearman相关分析分析CT评分与COVID-19患者预后指标的相关性，绘制受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)，评估CT评分对临床转归的评估效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料本研究共纳入70例患者，男性34例，女性36例。年龄分布13～80岁，平均年龄(40.84±14.64)岁。男性患者核酸转阴时间长于女性患者，差异具有统计学意义(t=2.281，P=0.026)。其他临床资料与核酸转阴时间、住院时间均无相关性(P＞0.05，表1)。

表1 临床资料与预后指标的相关性

2.2 患者不同肺叶CT评分比较左肺上叶累计CT评分35分(50.0%)，左肺下叶55分(78.6%)，右肺上叶38分(54.3%)，右肺中叶32分(45.7%)，右肺下叶52分(74.3%)。两肺下叶CT评分均高于中叶、上叶评分(P＜0.05)。两肺下叶间、右肺中叶与两肺上叶间CT评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 胸部CT评分与预后相关性CT评分高分患者住院时间大于低分患者，差异具有统计学意义(P=0.033，图1A)。CT评分高分患者及低分患者核酸转阴时间无统计学意义(P＞0.05，图1B)。

图1 胸部CT评分与预后相关性。图1A：CT评分高分患者及低分患者组间核酸转阴时间比较；图1B：CT评分高分患者及低分患者间住院时间比较。

2.4 胸部CT评分诊断效能分析以核酸转阴时间、住院时间分别为检验变量，绘制ROC曲线，曲线下面积(AUC)分别为0.608、0.647，敏感性和特异性分别为79.5%、82.1%和48.4%、45.2%(图2)。

图2 胸部CT评分诊断核酸转阴时间、住院时间的ROC曲线。

3 讨 论

COVID-19发病率高，传播速度快，对全球公共卫生造成巨大威胁。尽管COVID-19死亡率低于SARS-CoV及MERS-CoV，但仍有约3%的病死率，且部分患者会出现不同程度的肝肾功能、生殖系统损害[8]。在COVID-19的早期如果能明确的诊断，并且对临床转归情况进行预测，对于治疗方案的选择、疾病的控制具有重要意义。

本研究分析了70例COVID-19患者的一般临床资料，结果表明男性患者核酸转阴时间长于女性患者(P=0.026)，这可能与男女性患者在生活习惯、COVID-19发病率、生物学行为等方面的差异有关。Guan等[9]对中国20个省1099例COVID-19患者的研究发现，男性患者约占58%，提示COVID-19可能存在性别倾向，男性较女性易感性强。Yang等[10]进一步对52例重症成年COVID-19患者进行研究，结果表明在重症患者中男性约占67%，男女性患者死亡率分别为40%、21%。男性患者吸烟率显著高于女性患者，吸烟会导致SARS-CoV-2受体ACE2高表达[11]，推测这可能是本研究中男性患者预后较差的原因。

胸部CT在COVID-19的诊断、定位以及动态评估中发挥重要作用。早期CT上COVID-19多表现为多发斑片、间质性改变，随病程进展表现为双肺多发的磨玻璃、浸润影，以肺外带明显，伴或不伴有肺实变[7]。在本研究中，双肺下叶的累计评分显著高于中叶及肺上叶，表明COVID-19主要累及肺的下部，这与既往的研究是一致的[12-13]。有学者研究表明，对胸部CT上特征性的病灶进行量化、评分，可在一定程度上客观全面的反映病灶的严重程度。在本研究中，将70例患者按照累及肺叶个数评分，高分组患者有39例，低分组有31例，通过对比CT评分与核酸转阴时间、住院时间之间的差异，结果显示CT评分越高，住院时间越长，差异具有统计学意义(P=0.033)。高分患者核酸转阴时间大于低分患者，虽然差异无统计学意义(P=0.07)，但提示疾病的发生发展的趋势，对于累及多个肺叶的患者，可能需要较长的隔离治疗期。另一方面本研究未对CT检查与症状出现的时间间隔进行研究，虽是初诊CT，但患者所处的病程阶段可能有所偏差[6]，本研究也没有对每个肺叶受累的范围进一步评估，可能导致所得的结果产生偏倚。因此，后期仍需进一步扩大样本量分析。

本研究分别以核酸转阴时间、住院时间为检验变量绘制ROC曲线，诊断的敏感性较高(82.1%、79.5%)，但特异性偏低(45.2%、48.4%)，这与既往的研究结果是一致的[14]，有学者认为导致CT诊断COVID-19特异性偏低的原因是COVID-19病灶特征不典型，很难与其他类型的肺部炎性疾病鉴别[15]。多参数联合可在一定程度上提高诊断效能，联合其他相关临床、实验室指标能否进一步提高诊断的特异性，有待进一步研究。

此外，本研究仍存在一定局限性：⑴本研究的样本量相对较少，这与本地区的发病率有关；⑵本研究未分析其他相关CT特征与临床转归的相关性，仅将累及肺叶纳入研究，可能所得的结果不尽全面；⑶由于CT检查的限制，本研究没有动态分析CT上病灶的衍变过程。综上所述，男性患者核酸转阴时间相对较长；CT评分可在一定程度上评估COVID-19患者临床转归，为临床诊疗提供依据。