新型冠状病毒肺炎疫情期间老年人进食安全护理

张 红，朱梦梦

（上海交通大学附属瑞金医院老年病科八北病区，上海 201800）

人的气道与食管在咽喉部共用一个通道，进食时会厌软骨会遮盖住气管的开口，从而让食物不会落入气管中[1]。但咽喉部肌群的协调性与收缩力会随着人体的衰老而下降，以致在进食时发生呛咳，尤其是有脑梗死病史的患者，而大部分照顾者对此不以为意。细小的食物会达到支气管深部，易引起吸入性肺炎，进而发展为肺部感染，而大块的食物甚至会导致窒息和死亡。在发生新型冠状病毒(新冠)感染的情况下，患者因误吸、呛咳造成或加重肺部感染，加重病情。因此，如何确保老年人安全用餐、减少异物吸入的危险是临床不容忽视的问题。针对老年人存在吞咽方面的困难，可以通过吞咽功能训练等一系列练习改善[2]，抑制吞咽障碍的加重，显著提升患者的生活质量。此次新冠疫情期间，我科针对住院的新冠肺炎老年患者进行了吞咽功能评估，对其中2 例存在吞咽困难的老年患者进行了护理干预和进餐帮助，取得了满意的效果，现报告如下。

临床资料

例1 患者为92 岁男性，为新冠肺炎普通型患者，表现为发热、气喘，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。患者既往有高血压、糖尿病、冠心病及心功能不全、骨质疏松、阿尔茨海默病、脑出血等病史。患者无法自主进食。入院时的实验室检测结果提示该患者存在低蛋白血症及电解质紊乱，白蛋白32 g/L。

例2 患者为95 岁男性，为新冠肺炎轻症患者，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无胸痛，无心悸及心前区疼痛。患者既往有高血压、慢性支气管炎病史、冠心病和心律失常等病史。入院体检显示，患者身高163 cm，体重48 kg,体质量指数约为18.0 kg/m2(偏瘦)，食欲不振，自主进食量少。

吞咽功能评估

钱秀芳等[3]在探讨水吞试验对预防老年人吸入性肺炎的应用效果中发现，通过早期对吞咽功能的评估和及时干预，能有效预防老年人吸入性肺炎的发生。为了解2 例新冠肺炎老年患者的吞咽功能，本研究采用洼田饮水实验对其进行了评估[4]。检查时，被试对象需要保持端坐状态，饮用30 mL 的温开水，观察并记录其饮用30 mL 水所需要时间以及是否出现呛咳等情况。

开展洼田饮水试验时需注意以下事项。①受试者应有完整的独立思考能力，可以听清楚工作人员的命令并且照做；②不需要告诉患者正在做测试，防止紧张；③饮水量要准确。当患者存在以下任一禁忌证时，不应进行洼田饮水试验。患者有现存或可疑的误吸性肺炎；患者处于气管切开状态；患者需要不断经气道抽出分泌物；患者对自己的分泌物不能控制，严重流涎；患者意识水平不稳定；患者有原始的口腔反射如咬反射。

日本学者洼田俊夫提出的洼田饮水试验目前在脑血管病患者的吞咽障碍护理中被广泛使用[5]。根据洼田饮水试验分级标准，对患者吞咽功能进行分级(见表1)。1 级，并在5 s 之内完成者判断为正常；1 级但完成时间需要5 s 以上以及2 级者，判断为可疑；3、4、5 级者判断为异常。例1 患者可以没有呛咳地吞咽30 mL 水，但需要分2 次吞咽，判定为2 级(良)；例2 患者可以一次性吞咽30 mL 水，但时间达到5 s，判定为1 级(可疑)。

表1 吞咽功能分级及处置

护理干预

老年人的吞咽障碍越严重，其生活质量越低，吞咽质量评分与生活质量密切相关[6]。研究显示，对老年吞咽障碍患者进行早期、及时的综合康复训练，可以改善其口腔、舌及咀嚼肌的运动能力，提高其吞咽反射的灵敏度，同时减少误吸的发生率[7]。我科护理小组在对2 例新冠感染老年患者的吞咽功能进行评估后，采取了以下护理措施。

一、协助进食

对于吞咽功能正常或可疑的老年患者采取以下护理措施协助经口进食。

1.把握好食物性状：尽可能地选择糊状食物，排除花生、豆类食品，针对于水分的摄入应该混合在半流质饮食中，以减少其发生误吸的概率。与此同时，应尽量保证食物温度适当，色香味全，以刺激老年人的食欲[8]。

2.选择合适的进食工具：选择大小合适的调羹，老年人应避免使用吸管饮水，以免引起呛咳。使用跨床小桌,可以让卧床的老年患者看到饭菜,以便增进食欲。

3.体位要求：卧床的老年患者进食时，应将上半身坐直，头部位置处于正中位；如果患者无法坐起，则需要采取仰卧并将床头抬高30°的方式进食[9]，并在喂食后保持喂食姿势20～30 min。

4.进食环境：进食环境要尽量保持安静，以保证其集中注意力，不要在进食的同时聊天、看电视等。应小口进食，每口5 mL 左右，将口腔清干净再进食，用充足的时间细嚼慢咽。

5.避免过度帮助：对患者的进食速度、吃相等问题，护理人员不能按照自己的要求，来要求患者，如果老人能自己动手，要鼓励而不是一味地帮助。

6.视线：协助进食时与老年人平行对视，以便时刻注意到老人进餐时的面色、神情，若发生呛咳，应将头偏转一侧，予以拍背；一旦出现异物卡喉，立刻施行海姆立克腹部冲击法进行急救。

7.进食后注意事项：喂餐结束后，帮助患者清洁口腔和面部，结束后半小时内不要进行翻身、拍背等操作。检查口腔内有无异物及未吞咽食物或残渣，注意口腔卫生，对于伴有吞咽困难的重病患者，则需进行辅助漱口，每天至少漱口2 次，或对患者进行口腔护理，以确保清除口内残渣。

二、吞咽功能异常

对于吞咽功能异常的老年患者，及时与医师沟通，置入胃管，给予鼻饲饮食，防止呛咳引起误吸。

1.吞咽训练：在专业医护小组的帮助下，对2 例高龄患者展开了咽部相关肌肉群功能及刺激训练，同时加强了其颈椎活动度训练[10]。具体为咽部冷刺激和空吞咽训练[11]、口腔四周和舌肌群的运动练习[12]和喉上抬训练(门德尔松手法)。

2.采取间歇性经口胃管置管鼻饲法：有研究[13]表明，间歇性经口胃管置管鼻饲法可以明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，值得临床推广应用。

三、心理护理

老年人精神差、情绪不佳、食物不合胃口，均会影响正常进食。对其开展心理护理干预，可消除或减轻患者的负性情绪，对促进吞咽功能改善具有积极的作用[14]。通过了解患者的生活背景、受教育程度、兴趣爱好、心理状态等，可在护理时有针对性的照顾患者，选择患者感兴趣的话题多与患者沟通，拉近护患距离。耐心向患者讲解吞咽功能障碍发生的原因，提高认知，使其明白部分功能障碍可以通过积极科学的功能训练来恢复，从而提高其开展康复训练的积极性。很多老年脑卒中患者因语言障碍、吞咽功能障碍等，多合并抑郁情绪[15]。因此，护理人员应注重对患者负面情绪的疏导，在住院期间为其提供健康心态的情感支持,缓解其负性心理，使之保持积极乐观的心态。

吞咽功能训练效果的判断标准及处理

在患者进行了一段时间的吞咽功能训练后，可评估其吞咽功能改善情况。患者无吞咽方面的问题，饮水试验评定1 级时，评估为治愈；患者吞咽困难有显著改变，饮水试验评定2 级为有效；患者吞咽功能没有较大改变，饮水试验评定3 级及以上者，则评估为无效。鉴于此标准，对于治愈和治疗有效的患者即可予以协助经口进食；对于治疗无效的患者，则继续鼻饲饮食治疗，同时继续予以吞咽功能训练。研究表明[16]，老年吞咽障碍鼻饲患者尽早进行吞咽功能训练，能有效预防肠内营养期间吸入性肺炎的发生，保证肠内营养的顺利实施。

患者转归

经过1 个月的护理协助进餐，并辅以吞咽功能训练，再次采用洼田饮水试验分别对2 例高龄患者进行吞咽功能评估。结果显示，例1 患者能顺利地1 次将水咽下，但用时5 s 以上，评估为1 级 (可疑)；例2 患者能顺利地1 次将水咽下，且用时不超过5 s，评估为1 级(优)。2 例患者的吞咽功能均较之前有所改善，且2 例患者在住院期间未发生误咽、呛咳，未发生或加重肺部感染。例1 患者治愈出院前检测显示，白蛋白达35 g/L，营养水平较之前提升；例2 患者治愈出院前检查显示，其体重增加了2.5 kg，体质量指数为19 kg/m2(正常)，营养状况良好。

小 结

老年人是吞咽异常发生的高危人群。国内外多项研究结果证实，吞咽异常的老年人容易发生吸入性肺炎，增加了其肺炎的患病率和死亡风险，严重影响了老年人的健康[18]。早期评估和准确识别进食困难的患者，有助于帮助和指导开展相应的护理干预。在对老年患者的吞咽功能进行全面评估的基础上，制定切实可行的吞咽康复治疗方案，并加强护理人员的及时干预，予其科学的进食援助，同时给予患者足够的精神支持和心理护理，能有效帮助其克服进食困难，改善吞咽障碍，延缓营养不良，有利于提高和改善老年人的生活质量。

任何疾病都是预防为先，本研究通过护理干预改善老年人吞咽障碍的同时，应该从病因学原因进一步探讨和研究，如何针对不同的病因、不同程度的吞咽障碍老年患者，制定个性化吞咽训练和护理措施，才能提高老年人生活质量。本次新冠肺炎疫情期间，新冠肺炎老年患者是我科护理团队重点关注对象，及时做好营养支持，加强进食安全护理，可全力促进老年患者顺利康复。