大型方舱医院医疗管理体系建设实践与探索

杨之涛，陈 影，景 峰，谢之辉，张祎博，尚寒冰,1d，林靖生，吴文娟，顾志冬，毕宇芳，陈尔真,1h

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院，a.医务一处；b.急诊科；c.医院感染管理科；d.海南医院；e.学科规划与大设施管理处；f.北部院区医疗运营部；g.内分泌与代谢病科；h.院长办公室，上海 200025；2.上海市东方医院南院检验科，上海 200123）

2022 年3 月，以奥密克戎变异株为主要流行株的新型冠状病毒(新冠)感染疫情在上海蔓延，为坚决落实“四应四尽”策略，彻底快速阻断疫情传播，尽早实现社会面清零，上海先后建成了120 余所市区级方舱医院，提供总床位数达30 万张，主要用于隔离收治轻症新冠肺炎患者及无症状感染者。截止5 月2 日，9 家市级方舱医院共收治新冠感染者27.4 万余人，出舱21 万余人。方舱医院已成为稳定疫情防控局势的关键之举。自2022 年3 月中旬起，我院方舱医院管理团队全程参与了上海市嘉定体育馆、上海世博展览馆、上海新国际博览中心及国家会展中心(上海)等多个方舱医院的规划设计、建设及运行管理保障工作[1]。在大型方舱医院医疗管理方面积累了相关经验，现总结如下。

大型方舱医院医疗管理面临的问题

方舱医院原指由一系列具有不同医疗保障功能的方舱综合集成、可快速部署的成套野外移动医疗平台。现代方舱医院多为由体育场馆、大型厂房、会展中心、学校等公共场所临时改建的、集医疗与生活保障综合功能为一体的临时医疗机构，为患者提供医疗照护、疾病监测以及生活和社交活动空间[2]。与传统医院相比，方舱医院具有设计、施工周期短，基础设施简单，开放床位数庞大，收治患者密度高，运行周转快，医疗和运行保障团队多为临时组建等特点，尤其在床位数超过3 000 张的大型方舱医院中，以上问题显得更为突出。这就决定了大型方舱医院的医疗管理面临诸多如下问题。

一、医疗及配套设施简单

相比于常规医院，方舱医院的医疗功能区域及配备医疗仪器设备、药品、医用器械、耗材相对比较简单，均以满足最基本的医疗需求为主，兼顾快速应对紧急医疗事件的处置功能。

二、团队组成复杂，协作难度大

参与大型方舱医院医疗救治的医疗队，大多由来自不同医院、不同专业的人员临时组队而成，其业务专长和水平参差不齐，尤其在传染病诊治、医院感染防控知识和技能基础方面存在差异。同样，参与运行保障的保洁、保安、维保及警察和志愿者等也是临时组建，要在极短时间内形成团队协同作战的难度大。

三、患者数量大，密度高，周转快

大型方舱医院开放床位可达大型三甲医院的2～30 倍，患者在院密度高，医护人员配置却只有传统医院的1/4～1/5，同时要加快周转实现患者“快进快出”，工作强度大。

四、医疗安全隐患难预估

方舱医院场地大、床位多、人员密度高，存在各种医疗安全隐患。特殊人群比例高，尤其是伴有基础疾病的老年患者和低龄患儿意外风险大，加上方舱医院的医疗设施简单、医护人员配置少，难以对医疗安全隐患进行及时、有效的评估和预防。

五、医疗紧急事件难处置

由于部分感染者存在基础疾病，在方舱医院治疗期间其可能出现相关的急症，如心脑血管急症、急腹症等，甚至可能发生猝死，还可能存在其他意外风险，如跌倒、烫伤、用电及用水安全等，发生意外时，难以及时发现、处置和转运等。

六、医患关系复杂、难处理

大型方舱医院收治的感染者特征差异大，社会阅历和背景、生活需求及爱好等均有极大不同，医院难以及时满足个性化的医疗和生活需求，易导致各种医患矛盾发生，且处置困难。

大型方舱医院医疗管理体系的建立

针对以上医疗管理难点，我院团队在组织架构、医疗管理制度、诊疗规范、安全管理、质量控制、培训督查等方面进行探索与经验总结，探索了大型方舱医院与常规医院不同的医疗管理体系。

一、组建医疗管理团队

大型方舱医院由综合医院作为托管单位，由托管单位院级领导担任方舱医院院长，负责整体方舱医院的运行和管理(见图1)。下设医疗管理组，负责建立医疗制度、医疗诊治流程、应急预案、多学科诊疗、出入院及病案管理以及医疗质量和安全管理等工作[3]。建立院长领导下的三级联动管理机制，医疗工作组内部高效协同、外部实时联动，推进各项工作有序开展。

图1 方舱医院医疗管理组组织架构

二、制定医疗管理制度

现有的成熟医疗管理制度与流程无法完全适应“战时”状态下的方舱医院运行。应参照医院医疗管理18 项核心制度[4-5]，并根据方舱医院的医疗特点和管理中面临的问题，制定相关的医疗管理制度，包括分诊收治制度和分类分级救治及转诊制度、三级医师查房与多学科会诊制度、危重患者抢救制度等，因地制宜建立标准操作规程，从而提高医疗管理水平，确保患者安全。

三、制定疾病诊疗规范

以国家卫健委 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版)》的诊疗规范[6]为蓝本，制定方舱医院诊疗规范，重点关注伴有基础疾病等特殊人群的医学观察要求、建立重症化预警体系和慢病延续性治疗规范等，如儿童、老年人、未注射疫苗者或伴有合并症者，制定详细的观察计划，及时发现潜在风险者并进行必要的干预，切实落实转诊机制，确保急危重患者及时转运至定点医院。

四、严格安全防范控制

方舱医院的安全隐患多，医疗管理中必须关注细节问题，制定安全防范措施，以“患者为中心”，落实“患者安全”为目标，如何正确识别身份、加强医患沟通、加强防范与减少意外伤害，以及建立患者安全事件主动报告系统及反馈机制等显得尤为重要。

五、细化质量控制评价

方舱医院应建立医疗质量控制体系，从医疗质控组织、诊疗规范、质控指标、质量安全评估及考核等5 个方面着手搭建。应建立方舱医院运营管理的安全与质量考核指标，如出入院人次、应出未出和应转未转的例数、平均住院日、床位使用率、轻型转普通型例数、非新冠相关危重症病例数、会诊例数与时限、转诊率、住院死亡例数(死亡率)、抢救成功率、预警事件上报例数及其分类、转阴后滞留天数等。

六、强化全员培训督查

鉴于方舱医院的工作人员的不同职业、不同专业等特征，以及对医疗流程及院感的知识及技能掌握参差不齐的现状，建立分层、分区、分类的多样化、多渠道培训是保障方舱高效规范运行和工作人员安全的前提。同时要强化培训内容、效果的督查。

方舱医院医疗管理体系的实践及目标

通过医疗管理体系的建设，我院团队进行了积极的管理实践，即使面对任务繁重、资源有限的现状，仍保质保量地完成了抗疫医疗任务，实现了患者安全的核心目标，发挥了大型方舱医院应对抗击新冠疫情突发公共卫生事件的优势。

一、保安全

1.建立高效安全的分诊收治机制：大型方舱医院目前有2 种收治模式(见图2、表1)。“先分诊后收治”模式是根据方舱医院收治指征对患者进行严格分诊，每小时可收治200～300 例患者，不符合收治指征的患者占比低(4.23%和6.91%)，可降低方舱医院不可预见的医疗风险。但该模式分诊耗时长，导致转运车辆拥堵，患者等待时间过长(可达8～10 h)。“先收治后分诊”模式分诊耗时短，转运车辆周转快，患者等待时间短，每小时可收治800～1 000 例患者，但不符合收治指征患者比例高(12.63%)，增加了医疗风险和负担，需制定行之有效的分类救治和转诊机制来保障医疗安全。因此，应根据收治任务来选择合适的分诊收治模式。在患者数量较小、时段分散时，“先分诊后收治”，降低医疗风险；在患者数量大、时段集中时，“先收治后分诊”，提高收治效率，但需尽早进行病情评估、落实分级转诊，保障患者安全。多舱馆的大型方舱医院应根据场馆特点，预先设置院内行车分流线路，合理分配任务，多舱馆同时收治，2 种模式联合使用，以达到高效且安全的医疗管理目标。

图2 大型方舱医院患者收治模式流程图

表1 大型方舱医院不同收治模式的比较

2.落实分类救治和分级转运制度：方舱医院应制定并落实分类救治制度和分级转诊机制。将需转诊的患者分为紧急与非紧急两级，前者是指突发急症或病情恶化且需转至定点医院处置的患者，应建立紧急转运机制，尽快转运患者；后者是指方舱无法提供慢性合并症相应医疗措施的患者，应建立转运预报机制，协同转运组分类、有序地转运患者。截止5 月4 日0：00，国家会展中心(上海)方舱医院共转诊患者731 例次，紧急转诊244 例次，主要病因为高血压急症、糖尿病急性并发症、休克、外伤、骨折、烫伤及新冠肺炎恶化等，转诊后救治成功率达99.7%。

3.落实药品审批及保障制度：开舱前，本团队与临床专家、临床药师以及运行保障组共同分析方舱内药品需求，汇总整理出新冠对症支持治疗、基础疾病治疗、预防并发症以及急救药品目录。在方舱医院运行过程中，进一步依据患者的实际需求，规范地对药品目录进行申请、审批和增补。对于特殊药品，如精神类药品，应根据有关法律、法规，结合方舱医院情况，实行药库、药房、使用部门“三级管理’，实行双专人负责、专柜加双锁、专用账册、专用处方、专册登记“五专管理”。同时建立精神药品使用专项检查制度，定期检查、记录，及时纠正存在的问题和隐患。

4.正确识别患者身份：在做任何操作和治疗时，均至少使用除床号以外的2 种标识进行患者认定，如姓名、出生日期、手腕带扫描等，确保在采集核酸、药物给予、转运、交接、出院各环节中身份识别无误。

二、提质量

三级医师查房和会诊制度是保障新冠感染者诊疗的基础，同质化、规范化、个体化、中西医结合是患者治疗新模式。查房医师主要职责是对危重、疑难感染者进行评估、分级救治、出院评估等。

有条件的方舱可组建多学科诊疗团队，建立院内各专业专家通讯录，先由医疗队内专家进行会诊，必要时可邀请其他医疗队会诊，提升疑难/危重感染者的临床诊疗决策质量，缩短感染者获得个性化精准治疗的时间[7]。

三、升效率

1.建立智能病历及医嘱系统：本团队按照实际需求出发，统筹规划，通过采用云计算、微服务等新型架构，建立了“高效、安全、易用”的核心病历及医嘱系统。根据方舱医院病历书写规范[8]，设计患者自助填写的流行病学调查表以及日常的护理记录，通过结构化病历模板快速编写病历文书，在保证同质化、规范化、个体化的病历质量的前提下，提升工作效率。

2.多线联动，高效出入院管理：为应对大批量患者出入院，要做到“多线联动协调，手续简便准确”。在集中入院阶段，本团队优化了常规入院流程，由患者扫码二维码自助填写信息和流行病学调查表，护士通过移动护理扫码，办理患者入院和入区操作。整个过程可以在2 min 内完成，高峰期排队不超过20 min。在住院期间，在“患者一览表”中用不同颜色标注符合出院核酸标准的患者，以便快速识别并评估。在出院阶段，通过上午馆内-停车场短驳结合行政区域-街道接驳方案，可完成患者快速出院，中午即可收治新一批患者，最高出入量可达24 000 人次/d，提升床位周转效率(见图3)。

图3 国家会展中心方舱医院出入院人数变化特点（4 月9 日～5 月3 日24:00）

四、强化服务

1.建立通畅的医患沟通机制：在方舱观察或治疗中，部分患者有焦虑、恐惧等负面情绪[9]。故加强医患沟通十分重要，可让患者主动担任志愿者工作，组织非竞争性的群体性活动，不仅可以引导患者正确地抒发负面情绪、锻炼身体，还可增强患者的社会认同感。同时，有关核酸检测、餐食发放、出院事项告知等，可通过广播系统实现，也可采用手机等智能设备，使信息有效地传递至患者。

2.防范与减少意外伤害，鼓励患者参与安全管理：在设置清晰易懂的标识的前提下，还应为患者提供相关的风险防范教育，主动邀请其参与风险防范。针对某些常见基础疾病，应提供相关的健康宣教，分层、分责、分步地推进患者参与安全管理。

3.建立反馈机制，持续提升患者满意度：收集各种渠道来源的信息(如患者投诉与建议，满意度调查，信访等)，建立清单式反馈机制，研判并分析患者投诉或建议的合理性和迫切性，制定快速整改计划，持续改进医疗服务、工作方法和管理流程，进一步提升患者的满意度。

总结

大型方舱医院是应对突发公共卫生事件的强有力手段，在急性传染病大流行或各种灾难发生时，承担了快速救治大批伤病员的艰巨任务，医疗管理面临极大挑战。但方舱医院的建设始终应该以患者为中心，以制度为框架，以规范为准则，以安全为底线，以质量为目标，结合智能化手段，持续探索与完善医疗管理体系，严把入口关、重视过程监管和畅通出口关，强化医疗安全管理，提升医疗质量。