正中神经松解术联合倍他米松治疗糖尿病合并腕管综合征的研究

张浩 陈启旺 李跃红 彭联明 曹寅

[摘要] 目的 評价正中神经松解术联合倍他米松治疗糖尿病合并腕管综合征的疗效。方法  选取2019年1月至2020年3月宁波市第一医院骨科收治的糖尿病合并腕管综合征患者68例，使用随机数字表法分为两组：研究组（n=34）采用正中神经松解术联合倍他米松局部浸润，对照组（n=34）采用单纯的正中神经松解术。分别在入院时（T1）、术后第1天（T2）、术后1周（T3）、术后2周（T4）、术后6个月（T5），采用视觉模拟评分法（VAS）评估记录患者疼痛程度;采用Kelly评定法以麻木症状缓解程度来评价疗效;监测术前1 h血糖及术后24 h血糖，分别记录患者术前及术后6 h、12 h、18 h、24 h血糖。结果 两组患者围术期血糖差异无统计学意义（ P>0.05）。T1、T5时点，两组患者VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3、T4时点，研究组VAS评分显著低于对照组（P<0.05）;研究组患者Kelly分级优良率为91.2%，显著高于对照组的76.5%（P<0.05）。结论  正中神经松解术联合正中神经外膜下注射倍他米松，可以迅速且显著地减轻糖尿病合并腕管综合征患者的刺痛症状，改善远期神经功能康复。

[关键词] 腕管综合征;正中神经松解术;倍他米松;Kelly分级

[中图分类号] R651.3;R587.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0120-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of neurolysis of median nerve combined with betamethasone in the treatment of diabetes complicated with carpal tunnel syndrome. Methods From January 2019 to March 2020， a total of 68 patients with diabetes and carpal tunnel syndrome admitted to the Department of Orthopedics of Ningbo First Hospital were divided into two groups  by random number table： the patients in the study group （n=34） were treated with neurolysis of median nerve combined with local infiltration of betamethasone， while patients in the control group （n=34） were treated with neurolysis of median nerve alone. Respectively on admission（T1）， postoperative day 1 （T2）， postoperative week 1（T3）， postoperative week 2（T4）， postoperative month 6（T5）， the visual analog scale （VAS） was adopted to evaluate and record the pain degree of the patients; Kelly's evaluation was used to evaluate the efficacy by the degree of numbness relief. The blood glucose of 1 h before the operation and the blood glucose of 24 h after the operation were monitored， and the blood glucose of the patients was recorded at 6 h， 12 h， 18 h， and 24 h before and after the operation， respectively. Results There was no significant difference in perioperative blood glucose between the two groups of patients （P>0.05）. At T1 and T5， there was no significant difference in VAS score between the two groups of patients （P>0.05）. At T2， T3 and T4， the VAS score of the study group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of Kelly grading in the study group was 91.2%， which was significantly higher than that （76.5%） in the control group （P<0.05）. Conclusion Neurolysis of median nerve combined with betamethasone injection under the median epineurium will quickly and significantly reduce the tingling symptoms of patients with diabetes and carpal tunnel syndrome， and improve long-term neurological rehabilitation.

[Key words] Carpal tunnel syndrome; Neurolysis of median nerve; Betamethasone; Kelly grading

腕管综合征是由于正中神经受到腕横韧带挤压，引起手部疼痛、麻木及功能障碍的一种周围神经卡压疾病，常为双侧对称性发病，以优势侧更为明显。神经电生理检测表明，近1/2的糖尿病患者合并有不同程度的腕管综合征[1]。初期的腕管综合征可采用夹板固定制动等非手术治疗措施，但对伴有明显痛麻症状的腕管综合征患者，手术治疗是目前最推荐的治疗方法[2]。外科正中神经松解术治疗糖尿病合并腕管综合征具有手术创伤小、住院时间短、术后并发症少的优点，但仍有不少患者神经功能恢复难以达到预期效果[3]。 腕管综合征的疼痛主要是正中神经卡压诱发的神经性疼痛，倍他米松作为长效糖皮质激素，其局部注射可显著减轻梨状肌综合征患者的神经性疼痛[4]，在长期的临床应用中证实，倍他米松用于治疗各种神经痛，具有起效迅速、作用持久的特点[5]，但在外科手术治疗糖尿病合并腕管综合征的应用仍报道较少。本研究旨在评价正中神经松解术联合神经外膜下注射倍他米松用于治疗糖尿病合并腕管综合征的安全性及疗效，为改进外科治疗手段提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获宁波市第九医院医学伦理委员会批准（批件号：2022LIK01），所有患者或家属均签署知情同意书。随机抽取2019年1月至2020年3月宁波市第九医院骨科收治的糖尿病合并腕管综合征患者68例。纳入标准[6-7]：①性别、年龄不限;②桡侧3个半手指刺痛、麻木，夜间麻醒史，体格检查腕部Tinel征及屈腕Phalen征阳性;③神经电生理检查正中神经运动传导潜伏期延长，感觉传导速度减慢;④空腹血糖≤8 mmol/L、餐后2 h血糖≤10 mmol/L。排除标准[8]：①腕、手部骨关节炎;②腕部骨折、脱位;③手部腱鞘炎;④颈椎病;⑤腕部肿物;⑥神经衰弱、抑郁症等精神类疾病。所有患者依据随机数字表法分为两组。研究组（n=34）采用倍他米松局部浸润联合正中神经松解术，对照组（n=34）采用单纯的正中神经松解术。两组患者性别、年龄、体质量指数、手术时间等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方法

1.2.1 研究组  超声引导0.375%盐酸罗哌卡因臂丛神经阻滞麻醉下施行手术。患者平卧位、患肢安放止血带并外展，驱血后止血带充气加压。选择腕掌侧纵切口术式行正中神经松解术，自腕掌侧腕远横纹处向近端作一1.5～2.0 cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织，向两侧拉钩显露正中神经后向掌侧远端分离，可见腕横韧带，此时通常可见腕横韧带肥厚，如图1所示;纵向切断腕横韧带后可显露被卡压的正中神经，通常被卡压的症状严重、持续时间较长者，可见正中神经受卡压部位“颜色偏黄”，如图2所示。取倍他米松0.5 ml，注射于正中神经外膜下，然后分层缝合皮下组织及皮肤。

1.2.2 对照组  与研究组行相同的麻醉方式及腕掌侧纵切口术式正中神经松解术，但在神经松解完成后不在正中神经外膜下注射倍他米松。

1.3 观察指标

1.3.1 术后并发症  记录术后切口出现血肿、感染、延迟愈合，与发生周围神经损伤的例数。

1.3.2 围术期血糖水平  监测术前1 h血糖及术后24 h血糖，分别记录患者术前及术后6 h、12 h、18 h、24 h血糖。

1.3.3 疗效评价  根据腕管综合征患者以刺痛、麻木症状为主的特点，本研究重点观察患者刺痛、麻木症状的改善程度[9]。疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评估，总分0～10分，其中0分为完全无痛，10分为剧烈疼痛[10]。分别在入院时（T1）、术后第1天（T2）、术后1周（T3）、术后2周（T4）、术后6个月（T5）评估记录患者VAS评分。麻木分为4个级别：无、轻（偶有麻木）、中（持续麻木但分散注意力后感觉不明显）、重（任何时候都持续存在的麻木）。分别在T1、T5时点评价患者麻木程度，采用Kelly评定法以麻木症状缓解程度来评价疗效：优：症状完全消失;良：症状明显改善缓解;可：症状轻度缓解;差：症状无改善或加重[11]。优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组样本均数比较采取独立样本t检验，组内不同时点比较采取重复测量的方差分析;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采取χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均未发生切口血肿、感染、延迟愈合及周围神经损伤。

2.1 两组患者围术期血糖水平比较

两组患者围术期血糖比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者各时点VAS评分比较

T1、T5时点，两组患者VAS评分间差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3、T4时点，研究组VAS评分显著低于对照组（ P<0.05）。见表3。

2.3两组患者Kelly分级比较

研究组患者Kelly分级优良率为91.2%，显著高于对照组的76.5%（ P<0.05）。见表4。

3 讨论

糖尿病患者由于周围神经肿胀、外膜增厚，神经周围软组織增厚变硬、弹性下降，导致神经组织在生理解剖狭窄部位更容易受到卡压，此“双重卡压”理论是外科手术治疗糖尿病周围神经病变的基础。滑膜下结缔组织中生长因子表达增强，包括转化生长因子、血管内皮生长因子及以白介素为代表的免疫和炎症细胞生长因子，与结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）等下游纤维化介质表达增加，诱导局部纤维化，是腕管综合征发生和发展的病理标志[12]。

大量临床实践表明，手术治疗是中度以上症状腕管综合征的最优选择[13]。倍他米松是临床糖皮质激素类药物之一，具有强大的抗炎作用，可神经根注射用于腰椎管狭窄症的保守治疗，可迅速减轻患者疼痛，并促进神经功能康复[14]。研究表明，糖皮质激素可抑制CTGF的表达，具有抑制纤维化的作用[15]，这可能是其辅助治疗腕管综合征的作用靶点。因此本研究在正中神经松解术中联合应用神经外膜下注射倍他米松，以期进一步改善疗效。

對于糖尿病患者而言，使用糖皮质激素类药物的安全性担忧主要在于切口感染和术后高血糖。研究者曾将倍他米松联合罗哌卡因切口局部浸润用于术后镇痛，从未发生过任何切口感染[16]。本研究表明在糖尿病患者正中神经松解术中联合正中神经外膜下注射倍他米松也具有较好的安全性，且相比于单纯行正中神经松解术，可迅速且显著地减轻患者的刺痛症状，这在术后第1天至术后2周表现最为明显，虽然单纯的正中神经松解术患者刺痛症状在术后6个月内也逐步减轻，但显然康复时间较长。良好的术后镇痛有助于稳定患者术后血糖波动，抵消糖皮质激素的升高血糖作用，所以使用糖皮质激素的患者围术期血糖水平并无显著的升高[17]。耿光星等[18]在老年糖尿病患者脊神经阻滞中使用复方倍他米松镇痛液，发现倍他米松可引起术后血糖升高，且升高值、持续时间与倍他米松的用量相关，这可能是该研究中无论镇痛液中是否混合有糖皮质激素，患者术后均存在不同程度的疼痛，不存在抵消糖皮质激素升血糖作用的因素，因此得到与本研究完全不同的结果。

外科手术治疗腕管综合征是外科成熟的技术，梁伟等[19]采用掌部小切口治疗23例腕管综合征患者，术后6个月Levine腕管综合征评分从术前的3.40±0.81分降低到1.93±0.44分，优良率为65%，而本研究的优良率高达91.2%。冯清波等[20]在151例双侧腕管综合征患者正中神经松解术后，使用曲安奈德作正中神经外膜下注射，优良率超过82%，中、重度患者术后手功能均能明显改善，同样证明糖皮质激素辅助用于正中神经松解术具有一定优势，虽然缺乏对照组，但与本研究结果比较一致。

综上所述，在外科手术治疗糖尿病合并腕管综合征中，采用正中神经松解术联合正中神经外膜下注射倍他米松，并不会导致术后切口感染及明显的血糖升高，可以迅速且显著的减轻患者的刺痛症状，改善远期神经功能康复，兼有较好的安全性和疗效。

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（收稿日期：2021-03-19）