低频rTMS联合配偶参与式言语听觉反馈与注意力训练在脑卒中伴认知功能障碍患者中的康复效果

陶平宇 蒋彬嘉 周芬芳 李永妹 王芳 骆名进

[摘要] 目的 分析低频rTMS联合配偶参与式言语听觉反馈与注意力训练在脑卒中伴认知功能障碍患者中的康复效果。方法 选取2018年8月到2020年8月杭州市第七人民医院脑卒中伴认知功能障碍患者124例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各62例。对照组采用常规护理治疗联合配偶参与式言语听觉反馈与注意力训练，观察组在对照组基础上予以rTMS治疗。比较两组患者各方面功能、神经功能损伤及生活自理能力。结果 治疗后，两组MMSE、WMS、FMA、BBS及MBI评分较治疗前明显升高（P<0.05），且观察组明显高于对照组（t=4.564、4.569、7.074、6.114、5.117，P<0.05）;治疗后，两组NIHSS评分、NSE、S100β水平均较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组明显低于对照组（t=9.139、5.749、3.566，P<0.05）。结论 低频rTMS有利于脑卒中伴认知功能障碍患者神经功能损伤的减轻及各方面功能和生活自理能力的提高。

[关键词] 低频rTMS;配偶参与式;言语听觉反馈;脑卒中伴认知功能障碍;神经功能;生活能力

[中图分类号] R749.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0012-04

[Abstract] Objective To analyze the rehabilitation effect of low-frequency rTMS combined with spouse participatory attention and speech auditory feedback training in stroke patients with cognitive dysfunction. Methods From August 2018 to August 2020， a total of 124 stroke patients with cognitive dysfunction in Hangzhou seventh People′s Hospital were divided into the control group（n=62） and the observation group（n=62） according to the random number table method. The control group was treated with routine nursing care combined with spouse participatory attention and speech auditory feedback training. The observation group was treated with rTMS based on the control group. Neurological impairment， function in all aspects， and self-care ability were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， MMSE， WMS， FMA， BBS， and MBI scores in the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）， and the MMSE， WMS， FMA， BBS， and MBI scores of the observation group were significantly higher than those of the control group （t= 4.564， 4.569， 7.074， 6.114， 5.117， P<0.05）. After treatment， NIHSS score， NSE， and S100β levels in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. The NIHSS score， NSE， and S100β levels of the observation group were significantly lower than those of the control group （t=9.139， 5.749， 3.566， P<0.05）. Conclusion Low-frequency rTMS is beneficial to the alleviation of neurological impairment， the improvement of function and self-care ability in stroke patients with cognitive dysfunction.

[Key words] Low-frequency rTMS; Spouse participatory; Speech auditory feedback; Stroke with cognitive dysfunction; Neurological function; Life ability

腦卒中是临床常见的脑血管疾病，患者常并发认知障碍，导致康复疗效难以达到预期，因此对其给予积极康复治疗具有重要意义[1-2]。目前，对于脑卒中伴认知功能障碍患者，临床多采用认知行为干预，尚无针对性治疗方案。经研究显示，注意力与言语听觉反馈训练可帮助认知功能障碍患者恢复认知功能，减轻其认知功能障碍程度[3]。重复经颅磁刺激（rTMS）作为电生理技术具有安全、无创的优点[4]，瞿砚舟等[5]研究发现，低频rTMS应用于亚急性期卒中后非流利性失语治疗可有效改善患者的语言功能。基于此，本研究探讨两者联合应用于脑卒中伴认知功能障碍治疗对患者各方面的改善效果，现报道如下。37F02D83-6E2B-4E2E-8EBA-CB51506ADABE

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2018年8月至2020年8月杭州市第七人民医院脑卒中伴认知功能障碍患者124例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各62例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》[6]中脑卒中相关诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查确诊为脑卒中者;②根据简易精神状态检查量表[7]（MMSE）评分确诊为认知功能障碍者。排除标准：①认知功能障碍非脑卒中引发者;②伴有恶性肿瘤者或严重肝肾功能障碍者;③非首次脑卒中者;④有家族精神病史者。

1.2 方法

两组患者均给予针灸、药物治疗等常规康复治疗。同时，对照组予以配偶参与式言语听觉反馈与注意力训练，配偶参与主管医师、护士组织的入院培训，考核合格后，协助疾病稳定期患者进行相关训练。①护理人员、配偶协助患者完成凝视训练，首先从大到小、从上至下在白板上画一系列黑点，同时对患者进行心理暗示，使其感受到黑点有逐渐增大的趋势，并延迟其眨眼时间，2次/d。②护理人员、配偶协助患者完成舒尔特表训练[8]，将数字1到25乱序排列于25格表，引导患者将其由小到大的顺序快速读出，2次/d。③护理人员、配偶协助患者完成冥想训练，在规定时间，配偶每日陪同患者进行冥想训练，使患者保持注意力集中，保证冥想效果。④护理人员、配偶协助患者完成言语听觉反馈训练，首先辅助患者佩戴好Forbrain训练仪（Sound For Life公司），在亮起蓝色灯时，让患者对其关注内容进行朗读，并在骨传导的指导下调整语音，每次持续20 min，5次/d。⑤护理人员、配偶协助患者完成复述训练，一组数字由配偶随机选取，数字保持在5～6位，提供给患者复述，每次持续10 min，1次/d。⑥护理人员、配偶协助患者完成天女散花法：选取25～30个彩色圆球，要求颜色不同、大小适中，配偶迅速抓起两把抛起，使其同时从手中滚落至桌上，而后患者转身说出各色球的数量，2次/d。⑦护理人员、配偶协助患者完成计算能力与记忆力训练：于较易看到和拿取的位置放置日常生活用品，规律化患者日常生活行为，并采用辅助工具强化记忆;根据患者情况，进行数字相关训练，2次/d。⑧护理人员、配偶协助患者完成视觉空间结构能力训练：每日进行患者视觉空间结构能力情况的观察，1次/d。住院期间护理人员记录每日训练情况，依据结果给予基本能力及行为治疗，出院后由配偶进行辅助及记录，连续治疗8周。

在对照组基础上，观察组应用重复经颅磁刺激仪（Magstim RAPID2，英国Magstim公司）予以低频rTMS治疗，频率：1 Hz，脉冲：600个，强度：70%运动阈值，20 min/次，1次/d，5 d为1个疗程，每2个疗程间隔3 d，共治疗4个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 认知功能  治疗前后，采用MMSE量表[7]评价两组患者认知功能，MMSE量表包含六方面评价，满分为30分，分数越高，认知功能越正常。

1.3.2 记忆功能  治疗前后，采用韦克斯勒记忆量表[9]（WMS）评价两组患者记忆功能，该量表由七个分测验组成，将检测分数换算成量表分，之后再根据患者年龄换算成标准分，分数越高，记忆能力越强。

1.3.3 运动功能  治疗后，采用Fugl-Meyer运动功能评定量表[10]（FMA）评价两组患者运动功能，该量表总分100分，其中上肢66分，下肢34分，分值越高，运动能力越强。

1.3.4 平衡功能  治疗前后，采用Berg平衡量表[11]（BBS）评价两组患者平衡功能，该量表满分56分，分值越高表明平衡功能越好。

1.3.5 生活能力  治疗前后，采用改良Barthel指数[12]（MBI）评分标准评价两组患者生活能力，该量表满分100分，分值越高表明生活自理能力越强。

1.3.6 神经功能  ①神经功能缺损情况：治疗前后，采用美国国立卫生院神经功能缺损评分[13]（NIHSS）评价两组患者神经功能，该量表满分42分，分值越高，神经功能受损越严重。②血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平检测：治疗前后，抽取两组患者空腹静脉血5 ml，离心后取上清液，用酶联免疫吸附法测定NSE、S100β蛋白水平，检测试剂盒购自美国罗氏诊断公司，操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE、WMS及NIHSS评分比较

治疗前，两组MMSE、WMS及NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组MMSE、WMS评分均明显高于治疗前（P<0.05），NIHSS评分明显低于治疗前（P<0.05），且观察组3种评分改善程度均明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组FMA、BBS及MBI评分比较

治疗前，两组FMA、BBS及MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组FMA、BBS及MBI评分均明显高于治疗前（P<0.05），且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组NSE、S100β水平比较

治疗前，两组NSE、S100β水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组NSE、S100β水平明显低于治疗前（P<0.05），且观察组明显低于对照组（P<0.05）。见表4。37F02D83-6E2B-4E2E-8EBA-CB51506ADABE

3 讨论

脑卒中患者的脑部实质損伤严重，常并发认知功能障碍，产生失语、记忆力下降等症状[14]。脑卒中患者并发认知功能障碍可阻碍其神经功能恢复，影响康复训练效果[15]。低频rTMS、配偶参与式言语听觉反馈与注意力训练均具有一定的认知功能、神经功能改善作用[16]，两者目前被用于帕金森病、抑郁症及脑器质性等疾病的治疗。

脑卒中伴认知功能障碍患者的脑部神经元坏死严重，NSE、S100β可通过脑脊液进入血液中，导致血中的NSE、S100β水平升高[17-18]。本研究结果显示，治疗后，观察组的NIHSS评分、NSE、S100β水平明显低于对照组，MMSE、WMS、FMA、BBS及MBI评分明显高于对照组，说明低频rTMS有利于脑卒中伴认知功能障碍患者神经功能损伤的减轻及各方面功能和生活自理能力的提高。注意力训练及言语视听反馈训练中，言语听觉反馈训练增强患者听觉感知，可刺激大脑皮质相关区域，促进神经功能恢复。记忆训练、凝视训练、舒尔特表训练等方法可集中患者注意力，有利于认知功能的改善。天女散花法、记忆力与计算能力训练可有效调动患者的积极性，提升康复训练效果，加之使熟悉患者的配偶辅助进行相关训练，可保障患者的训练配合度与积极性[19]。而低频rTMS通过向大脑皮层传递电脉冲信号，进而刺激大脑皮层相关部位，提高其兴奋强度，进而促进大脑皮层重组及神经网络功能重建[20]。因此，两者联合治疗有利于患者大脑各方面功能及生活自理能力的改善。

综上所述，低频rTMS有利于脑卒中伴认知功能障碍患者神经功能损伤的减轻及各方面功能和生活自理能力的提高。

[参考文献]

[1]   丁和正，赵雪征，陈希源，等.滋肾益髓针法联合复方麝香注射液治疗脑卒中后认知障碍效果观察[J].中华全科医学，2019，17（3）：416-418，499.

[2]   眭淑彦，朱明锦，张震中.加味酸枣仁汤治疗卒中后认知障碍伴失眠对患者HPA轴功能、睡眠质量及认知功能的影响[J].中国现代医生，2020，58（30）：20-23，27.

[3]   李红云.配偶参与式注意力训练对中老年脑卒中后认知功能障碍的康复效果研究[J].护理实践与研究，2019， 16（18）：153-155.

[4]   滑美焕，黄小茜，孙强，等.重复经颅磁刺激治疗血管性认知损害[J].国际脑血管病杂志，2019，27（2）：142-146.

[5]   瞿砚舟，钟根龙，吕锦，等.低频重复经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语疗效观察[J].中国现代医生，2020，58（17）：112-115.

[6]   刘玉华，郭富强，王建红，等.中老年急性缺血性脑卒中患者共病状态与卒中后功能恢复的相关性研究[J].中国全科医学，2020，23（4）：453-458.

[7]   米燕，练涛.经颅直流电刺激在脑卒中后认知功能障碍康复中的应用进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020， 18（3）：459-461.

[8]   鲍月红，潘君君.配偶参与式注意力训练与言语听觉反馈训练用于急性脑卒中病人认知功能康复的临床研究[J].蚌埠医学院学报，2020，45（8）：1118-1120.

[9]   孙丹丹，刘佳，宋涛，等.低频重复经颅磁刺激联合计算机认知功能训练治疗脑卒中后记忆功能障碍的效果研究[J].河北医药，2020，42（17）：2565-2570.

[10]  秦茵，刘小英，刘阅，等.高低频重复经颅磁刺激治疗卒中后上肢痉挛的对照研究[J].中国卒中杂志，2018，13（6）：550-555.

[11]  王丛笑，郄淑燕，李伟，等.基于体感互动的综合平衡训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能的影响[J].中国康复，2019， 34（3）：28-31.

[12]  刘小蓝，李舜，习丽明，等.早期强化认知功能训练对脑卒中患者神经功能及日常生活能力的影响[J].中国临床医学，2018，25（5）：67-70.

[13]  陈冲.针刺组穴对脑卒中后偏瘫病人神经功能及患肢肢体功能恢复的影响[J].内蒙古医学院学报，2019，41（1）：78-80，85.

[14]  Liu Y，Yin Y，Lu QL，et al.Vinpocetine in the treatment of poststroke cognitive dysfunction： A protocol for systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2019，98（6）： 13 685.

[15]  郑婵娟，夏文广，段璨，等.重复经颅磁刺激联合多奈哌齐治疗卒中后认知功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2020，42（1）：32-36.

[16]  付开敏，李仪，王芳，等.注意训练与常规语言训练对脑卒中失语症患者语言康复的临床研究[J].检验医学与临床，2018，4（15）：120-123.

[17]  陈文华.脑梗死患者血清S100β和神经元特异性烯醇化酶水平与认知功能障碍的关系研究[J].血栓与止血学，2018，24（5）：734-736.

[18]  蔡姝萍，刘美香，刘辉，等.血清异常VEGF、ANG-2、NSE和S100B与脑卒中认知功能障碍的相关性分析[J].实用医院临床杂志，2019，16（1）：187-189.

[19]  李青，刘丽爽，霍娟娟，等.经颅磁刺激联合言语听觉反馈训练对脑卒中患者认知功能康复效果的影响[J].中国临床保健杂志，2020，23（5）：660-664.

[20]  黄格朗，唐夏林，黄燕.1Hz低频重复经颅磁刺激对脑卒中后偏瘫上肢痉挛及运动功能作用的meta分析[J].中国康复医学杂志，2018，33（6）：701-705.

（收稿日期：2021-05-12）37F02D83-6E2B-4E2E-8EBA-CB51506ADABE