社区家庭医生签约服务对老年高血压合并2 型糖尿病患者的临床效果影响

黄彦涛（天津市河西区下瓦房街社区卫生服务中心全科，天津 300202）

高血压和2 型糖尿病作为临床常见慢性病，多以共存模式成为老年患者常见基础病，若血糖、血压持续异常或得不到有效控制，会提高患者心血管疾病发生率，且发展至终末期肾病，极大程度降低其生存率，在临床具有较高死亡风险［1-2］。 有报道指出，生活方式、心理、社会等方面因素与高血压合并2 型糖尿病患者的病情发展和转归存在密切联系。 因为目前尚未确定具体治愈方案，患者需坚持长期服药来控制血压、血糖，但大部分患者会受病症无法治愈、文化水平低等多方面因素影响，自我管理能力缺乏和治疗依从性差等，是慢性病患者日常管理常见问题，降低其生活质量和疾病控制效果［3］。 随着我国社会经济的快速发展，针对慢性病患者就医依从性差问题，临床推出社区家庭医生签约服务用于分级诊疗中，对疾病防治有重要现实意义［4］。 基于此，本次研究选取2019 年3 月至2020 年3 月于本社区居住并确诊的老年高血压合并2 型糖尿病患者100 例，分析社区家庭医生签约服务在其血压、血糖防控管理中的应用价值。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2020 年3 月于本社区居住并确诊的老年高血压合并2 型糖尿病患者100 例，根据其社区医院管理方法差异分为观察组和对照组各50 例。观察组中男28 例、女22 例；年龄62～80 （71.44±3.75） 岁； 高血压病程3～17（10.44±2.66）年；糖尿病病程4～19（10.85±3.14）年。对照组中男30 例、女20 例；年龄63～82（72.05±3.24）岁；高血压病程3～19（11.05±2.79）年；糖尿病病程4～18（11.02±2.87）年。 两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05)，具有可比性。 本研究我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均与高血压、2型糖尿病诊断标准相符；（2）年龄均超过60 岁，生活方面均有一定自理能力；（3）认知和沟通方面无障碍；（4）均对研究表示知情且同意。排除标准：（1）合并精神障碍疾病、老年痴呆患者；（2）严重心、肝、肺、肾及神经系统疾病；（3）恶性肿瘤、甲状腺疾病等病症患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采取常规管理：患者根据个人需求自由就诊，社区医护人员为其提供规范化诊疗服务，病历上详细记录好药物用量、次数及用法，患者离开时告知其相关注意事项和落实健康宣教，包括饮食、运动、自我血压、血糖测量等方面知识，每周定期进行1 次电话随访，复查前提前一天通知患者定时至院检查。

1.3.2 观察组 予以社区家庭医生签约管理，具体如下：（1）签约：由家庭责任医生与患者沟通并签订相关服务协议，之后为患者制定全方位的个性化健康管理方案，并逐步落实到位。 此外，患者均表示对协议是知情同意，经个人确认后再签约。 （2）建立档案：责任护士收集患者姓名、年龄、性别、文化程度、婚姻状况、体质量、生活习惯（是否吸烟、饮酒）、摄盐量及运动状况等基础信息，记录好其当前血压、血糖、血脂指标，根据信息来初步评估其健康风险，并制定相关计划。 （3）管理：①向患者讲解签约家庭医生管理模式后的服务项目、实施方法，并确定每位患者都能由家庭责任医生来实施个体化健康管理，同时予以医生联系方式，随时解答患者提出的治疗、健康管理方面问题。 ②每周定期2 次通过电话随访了解患者饮食、运动和用药情况，检查其注意事项掌握程度和自我管理执行情况，错误之处予以纠正，并多次强调戒烟酒、体重控制、保证充足睡眠对稳定血压、血糖的重要性，形成良好的生活习惯能有效增强老年患者机体免疫力。（3）每月定期进行1 次全科门诊或家庭上门随访，对患者进行血压、血糖、血脂等指标测量，根据其当前疾病现状来适当调整干预计划。（4）落实患者慢性病相关知识的健康宣教工作，指导其掌握正确的血压、血糖自测方法，强调每日测量指标和定期复查的重要性和必要性，同时注意患者情绪波动，存在焦虑、抑郁、消极等负性情绪者，及时予以心理疏导来增强治疗信心。 两组患者社区管理时间均为1 年。

1.4 临床观察指标 （1）血压、血糖变化：分别于患者管理前后的清晨7:00～8:00 时间段进行舒张压（DBP）、收缩压（SBP）等血压测定，并采取3 ml 空腹静脉血，利用葡萄糖氧化酶法进行血糖测定，包括空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2hPG）等指标。 （2）自我管理能力评估：采取医院自制自我管理量表，对患者管理前后的自我管理能力进行评估，表格项目包括饮食控制、适度运动、自我监测、遵医行为、定期复查五个维度，其中，饮食控制是指患者是否遵循医嘱执行医生制定的饮食清单；适度运动是指患者是否根据医生所建议的有氧运动模式且在个人可承受的运动强度范围内坚持运动；自我检测是指患者是否掌握血压、血糖自我监测方法，并在规定时间内每日完成自我测量工作；遵医行为是指患者是否能遵循医嘱严格用药，包括用药方法、剂量和时间，未使用其他药物； 定期复查是指患者根据复诊时间准时到医院进行复查。 各维度评分范围在0～20 分，总分在0～100 分之间，分值越高表明患者自我管理水平越高。（3）生活质量评分：采取SF-36 生活质量量表对患者管理前后的生活质量进行评分，表格项目包括身体机能、一般健康状况、生理职能、机体疼痛、社会功能、情感角色、精力、心理健康，总分在0～100 分之间，分值越高表明患者生活质量越高。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。计量资料采用±s 表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的血糖、血压指标比较 干预前，两组患者血糖、血压指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组血糖、血压指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者干预前后的血糖、血压指标比较（±s）

表1 两组患者干预前后的血糖、血压指标比较（±s）

组别 n FPG（mmol/L） 2hPBG（mmol/L） SBP（mm/Hg） DBP（mm/Hg）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组观察组50 50 tP 8.98±0.75 9.01±0.59 1.182 0.396 7.01±0.87 5.96±0.32 4.021 0.042 83.31±3.95 76.53±2.75 5.523 0.020 11.37±2.18 11.24±2.05 0.967 0.445 8.94±1.98 7.13±1.53 4.153 0.040 145.31±4.96 146.18±4.39 1.254 0.193 132.30±3.76 126.31±4.77 5.934 0.015 92.48±4.05 93.14±3.89 1.185 0.115

2.2 两组患者干预前后的自我管理能力比较 干预前，两组患者食控制、适度运动、自我监测、遵医行为、定期复查等自我管理能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组各项自我管理能力水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者管理前后的自我管理能力比较（±s，分）

表2 两组患者管理前后的自我管理能力比较（±s，分）

饮食控制 适度运动 自我监测 遵医行为 定期复查干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组观察组组别 n 50 50 tP 63.11±2.44 62.93±2.94 1.017 0.287 75.63±1.97 83.98±4.33 5.986 0.011 66.01±2.42 65.24±2.19 0.988 0.902 76.88±2.83 84.93±2.83 6.334 0.007 66.47±3.96 67.42±3.42 1.493 0.093 79.20±2.88 88.44±2.67 6.887 0.004 69.44±4.97 70.23±1.20 1.012 0.158 82.25±2.84 89.88±2.91 6.936 0.003 70.14±3.93 69.98±4.02 1.365 0.106 80.95±4.02 89.93±5.12 7.023 0.001

2.3 两组干预前后患者生活质量评分比较 干预前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组生活质量评分评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组干预前后患者生活质量评分比较（±s，分）

表3 两组干预前后患者生活质量评分比较（±s，分）

组别 n 干预前 干预后对照组观察组71.44±7.82 86.33±6.01 6.851＜0.05 50 50 tP 60.93±5.88 61.52±5.34 1.021＞0.05

3 讨论

高血压、糖尿病不仅是诱发心脑血管等疾病的独立危险因素，还会提高患者其他严重并发症发生风险，加上病症终身携带，无法治愈，所以患者除需遵循医嘱科学用药，还需配合合理饮食、规律运动来阻止疾病发展［5］。 但实际上大部分高血压合并2 型糖尿病患者，多为老年阶段群体，既缺乏慢性病防控方面的认知，健康管理意识同样不强，用药依从率普遍较低，加上不良生活习惯影响，血糖、血压难以长期控制在合理范围，对其靶器官造成不同程度的损伤［6］。

基于此，本次研究针对老年高血压并2 型糖尿病患者，主张为其提供社区家庭医生签约服务管理，结果显示观察组干预后的血压、血糖指标低于对照组（P＜0.05），且自我管理水平高于对照组（P＜0.05），与黄欣路［7］一文中相关数据大致相符，证实此类方法存在较高可行性。其中，社区家庭医生签约模式作为社区医疗一种新型服务模式，在患者知情同意下签约后，由责任家庭医生和医护人员来与患者建立长期、稳定的联系，便于健康教育和行为监督等工作落实到位，潜移默化中纠正患者错误的行为习惯，提升医护人员靶向干预效果，强化患者血压、血糖控制水平［8］。 与此同时，此类模式通过发放医生服务联系卡、定期电话、门诊或家庭随访来主动了解患者当前机体现状，短时间内频繁指导其正确用药和规范饮食、科学运动、监测血压、血糖波动，避免患者出现药物漏服或其他错误行为等问题，同时配合心理疏导能缓解其负面情绪，进而提高患者干预依从性［9］。 此外，社区医院通过每月进行1 次家庭方式为患者进行血压、血糖检测，根据其结果来制定新的干预计划，并指导患者根据计划进行自我检测，强化疾病管理。家庭访视开展健康宣教，一对一指导能提高患者对当前机体情况有更好了解，自觉规避日常中的不良行为，保持良好生活习惯是控制血压、血糖的关键所在，并通过检查患者药物掌握、执行和饮食、运动等情况后予以针对性指导。

本次研究结果显示，观察组干预后的生活质量水平高于对照组（P＜0.05），表示实施社区家庭医生签约服务能有效改善老年高血压合并2 型糖尿病生活质量。有报道指出，家庭医生签约服务用于老年慢性病的社区护理管理中，系统性健康服务在对患者进行持续管理后，既能有效治疗疾病，又能提高生活质量。责任家庭医生则在患者联系后，可随时上门或通过电话交流来针对其健康管理予以指导，有利于提升患者健康认知和形成自我管理行为。与此同时，老年患者长期受病症影响，加上家庭、社会和生理变化等主客观因素影响，部分患者会自觉孤单、抑郁等负面情绪，医护人员的上门服务可以让其倍感重视，在情感体验方面获得慰藉，有益于调动其治疗及护理配合的积极性［10］。

综上所述，社区家庭医生签约服务用于老年高血压合并2 型糖尿病患者健康管理中，不仅能有效提高患者血压、血糖控制水平，还有利于强化其自我管理能力，改善生活水平，效果显著，值得推广。