慢性疾病个性化延伸护理对乙肝肝硬化失代偿期患者心理及生活质量的影响①

朱玉艳，张永萍，廖礼梅

(新疆维吾尔自治区人民医院感染性疾病科，乌鲁木齐830000)

乙肝病毒（HBV）持续感染的一个慢性进展结局是乙肝相关肝硬化，我国约有9300 万人感染HBV，全球每年约100 万人死于HBV 引发的肝硬化及原发性肝癌[1]。肝硬化是一种弥漫性的肝损害，起病隐匿，早期通过肝脏代偿并无明显症状，但自代偿期逐渐进展至失代偿期后，常出现上消化道出血、感染及腹水等并发症，给患者带来带来生理、心理上的双重不适，造成极大负担。有流行病学研究发现[2]，20%代偿期肝硬化患者会进展至失代偿期，且临床尚未出现有效治疗以阻止肝硬化发展进程，预后普遍差，若进一步发展为原发性肝癌，则导致患者的生活质量严重下降[3]。目前针对肝硬化失代偿期患者的护理办法集中在住院时期，对出院后的干预有限，而本病尤其需要针对性的院外养护。例如本病患者由于饮食不规律，膳食搭配不合理等原因，在院外常出现营养状况不良等症[4]，需要及时有效的干预指导。慢性疾病个性化延伸护理是指根据个人情况制定慢性病护理相关方案，随时间地点改变而同步施行医院-社区-家庭的链式护理模式[5]，其目的是长时间有效地提供护理指导，提高患者自我护理意识与能力，改善患者身心状态，主要适用于需要长期管控饮食、起居及理疗等干预的慢性疾病。研究发现延伸护理可以减少失能患者再住院率，提高患者生存质量[6]。本研究旨在探讨慢性疾病个性化延伸护理对乙肝肝硬化患者心理及生活质量的影响，为临床护理提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月—2020年12月新疆维吾尔自治区人民医院感染科收治的116 例乙肝肝硬化失代偿期患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各58 例。对照组中男性32 例，女性26例；年龄最小31 岁，最大69 岁，平均年龄（53.41±3.64）岁；病程最短1年，最长7年，平均病程（4.10±1.37）年；根据Child-Pugh 分级[7]，A 级31 例，B 级18例，C级9例。观察组中男性33例，女性25例；年龄最小29 岁，最大66 岁，平均年龄（54.09±3.57）岁；病程最短1年，最长8年，平均（4.25±1.46）年；根据Child-Pugh 分级，A 级33 例，B 级19 例，C 级6 例。经统计，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），本研究经患者知情同意，并已通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准[8]纳入标准：（1）根据2018年《失代偿期肝硬化患者管理的EASL 临床实践指南》确诊为乙肝肝硬化失代偿期；（2）临床资料完整；（3）年龄在18～70 岁；（4）患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：（1）意识丧失，无法正常沟通者；（2）合并有严重心脑血管疾病、肾功能损害及精神类疾病者；（3）妊娠期妇女。

1.3 护理方法两组患者住院期间均遵医嘱给予抗病毒、保肝及抗炎等治疗[9]，对照组采用常规护理干预，出院时对患者及家属进行疾病科普、健康宣教，指导其正确用药，为患者制定基础饮食方案。观察组在出院时建立患者个人档案，采用慢性疾病个性化延伸护理，观察组内各类患者均由经培训的不同护理人员分别实施延伸护理，按周进行护理干预评估，如饮食是否符合建议，特色护理是否进行，如连续2 周未按方案施行即排除，延伸护理共持续2个月。

1.3.1 个性化情志延伸护理施护前先详细收集患者个人信息，除一般资料外，还需通过与患者本人及家属当面沟通，了解患者性格特点，记录其族别、学历、饮食偏好及家庭结构等情况，根据具体情况施以差异化、个性化的情志延伸护理方法。为缓解乙肝肝硬化失代偿期患者因生理上的不适而出现的抑郁、焦虑及狂躁等负面情绪，应对其进行健康宣教，若患者接受教育水平高或从事医疗相关行业，则可以使用较为专业的解释，消除其不必要的恐惧，并加深对护理人员的信任。若患者受教育水平较低，则采用更为直白简单的话语解释，对患者提出的问题确保简明答疑，在沟通对话时保持语调的轻柔。针对老年患者，应保持声音的洪亮清楚，并重复2～3遍，确保患者听清。若患者子女不能随时看护，护理人员按照每周1次频率上门随访，积极沟通患者感兴趣的话题。通过电话或微信平台对患者进行心理问卷测试，包括焦虑自评量表（SAS）、抗逆力水平量表（CDRISC）、简明健康调查表（SF-36）及睡眠质量量表（PSQI），为患者介绍其他疾病治疗案例，树立康复信心。

1.3.2 个性化饮食延伸护理 对肝硬化失代偿期患者饮食的基本方案是保持高优质蛋白和维生素的摄入，再根据患者的族别及不同饮食偏好，制定差异化的饮食方案。若患者因肝功能不全或门-体分流而出现肝昏迷先兆，则应嘱其控制蛋白摄入。若患者合并有腹水，则应嘱其控制水钠摄入，低盐饮食。根据个人喜好分别推荐食用乳制品、牛肉、羊肉、鱼类等富含蛋白的食物，同时推荐食用橘子、香蕉、苹果等富含多种维生素的水果。严格戒烟戒酒，禁止食用腌制类食品。根据患者基础病分别列出忌食少食清单，例如有心脏病者忌食油炸物、浓茶等，有哮喘者忌食海鲜、发物等，有胆囊炎者忌食动物内脏、肥肉等高蛋白食物。护理人员按照每周1 次的频率通过电话或微信平台记录患者饮食情况，并根据反馈状况调整推荐饮食方案。

1.3.3 个性化中医特色延伸护理 根据医师诊断并综合考虑患者意见，对不同患者采用差异化中医护理干预，包括：（1）应用低频肝病治疗仪对肝区进行照射，覆盖肝门体表投影及日月穴与期门穴，每次30 min，每周2次；（2）使用中药熏洗方足浴，药物组成包括鸡血藤30 g、桃仁24 g、艾叶18 g、赤芍24 g、大黄40 g、丹参24 g、丁香18 g、桂枝24 g、红花24 g、路路通30 g、牛膝24 g、伸筋草24 g、苏木40 g、细辛18 g。水煎取汁，倒入足浴盆，加入40℃左右温水，使双足没过药液，每周3次；（3）对腹水患者使用利水膏和软肝膏配合毫米波治疗仪照射治疗，将药物均匀涂抹在肝区，厚约2 cm，后使用毫米波治疗仪照射45 min，每周2 次；（4）对有肝性脑病先兆者使用结肠灌注透析机进行治疗，灌注液为39℃温水100 mL和白醋50 mL，每周2次。每次治疗均记录于患者档案。

1.4 观察指标

1.4.1 患者心理及生活质量的评价（1）焦虑自评量表（SAS）：评估患者焦虑状态及轻重程度，共20 个项目，将各项目得分相加，再乘以1.25 后取得的整数部分视作标准分，满分为100分，标准分＞50分提示患者存在焦虑状态，评分越高，则表明焦虑程度越重。（2）抗逆力水平量表（CD-RISC）：用以评估患者经历疾病后的心理弹性水平，包含乐观、自强、坚韧3 个维度，共25个条目，均采用5级评分法分别赋予0～4分，总分100分，评分越高表明心理弹性水平越高。（3）简明健康调查表（SF-36）：从躯体疼痛、生理功能、情感职能、精神状态、社会功能5个维度评估患者生活质量，评分范围均为0～100 分，得分越高,表示生活质量越佳。（4）睡眠质量量表（PSQI）：评估患者睡眠质量，以PSQI 评分≥7 分为存在睡眠障碍，PSQI 评分＜7 分为无睡眠障碍。

1.4.2 患者营养状况的评价 记录患者护理前后营养状况，计算体重指数（BMI），抽空腹晨血，使用雅培16000 全自动生化分析仪，选用免疫比浊法检测血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）水平。

1.4.3 患者肝功能指标 分别于干预前后采取患者空腹静脉血，离心处理后使用全自动生化分析仪检测血清总胆红素（TBil）、谷草转氨酶（AST）及谷丙转氨酶（ALT）水平。

1.4.4 患者门静脉压力比较 采用Resona I9 彩色多普勒超声测定患者护理前后门静脉压力、门静脉主干内径、血流量及血流速。

1.4.5 患者并发症的情况 记录随访开始时至出院后2 个月内患者出现的并发症发生情况，包括消化道出血、腹腔感染、肝性脑病、门静脉血栓和电解质紊乱，并统计两组患者并发症的总发生率。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心理及生活质量比较与对照组比较，观察组护理后SAS 评分、CD-RISC 评分、PSQI 评分降低，SF-36 评分提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理前后心理及生活质量量表比较（±s，分）

表1 两组患者护理前后心理及生活质量量表比较（±s，分）

注：与护理前相比，*P＜0.05，与对照组护理后相比，#P＜0.05。

组别观察组对照组时间护理前护理后护理前护理后SAS评分53.26±4.7141.09±3.46*#54.42±5.0547.34±4.11*CD-RISC评分64.21±6.7753.06±5.39*#66.34±6.3058.62±5.93*SF-36评分61.27±6.6878.31±8.39*#62.25±6.8474.30±7.26*PSQI评分12.33±1.197.85±0.86*#12.24±1.3210.07±0.93*

2.2 两组患者营养状况比较与对照组比较，观察组护理后Hb、ALB 和TP 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理前后营养状况比较（±s）

表2 两组患者护理前后营养状况比较（±s）

注：与护理前相比，*P＜0.05，与对照组护理后相比，#P＜0.05。

组别观察组对照组时间护理前护理后护理前护理后BMI/（kg/m2）20.39±2.6121.04±2.7920.63±2.5420.98±2.35 Hb/（g/L）106.30±9.65118.42±10.27*#104.04±9.73115.57±10.64*ALB/（g/L）33.74±3.9539.21±4.62*#33.63±3.8736.19±3.85*TP/（g/L）51.27±6.3860.88±7.41*#51.09±6.4554.62±6.63*

2.3 两组患者肝功能指标比较与对照组比较，观察组护理后TBil 和ALT 水平下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理前后肝功能指标比较（±s）

表3 两组患者护理前后肝功能指标比较（±s）

注：与护理前相比，*P＜0.05，与对照组护理后相比，#P＜0.05。

组别观察组对照组时间护理前护理后护理前护理后TBil/（µmol/L）62.50±5.4432.72±4.95*#62.76±6.0250.11±5.83*AST/（U/L）122.73±18.0988.34±9.67*124.55±16.3293.02±9.92*ALT/（U/L）143.84±12.3365.94±10.40*#144.57±10.8882.33±13.96*

2.4 两组患者门静脉压力比较与对照组比较，观察组护理后主干内径、血流量减小，血流速加快，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理前后门静脉压力比较（±s）

表4 两组患者护理前后门静脉压力比较（±s）

注：与护理前相比，*P＜0.05，与对照组护理后相比，#P＜0.05。

组别观察组对照组时间护理前护理后护理前护理后主干内径/mm 13.59±0.6111.07±0.35*#13.52±0.5712.46±0.48*血流量/（mL/min）501.67±10.43422.93±8.36*#502.48±10.75453.52±9.11*血流速/（cm/s）20.38±3.0733.10±3.86*#20.54±3.1625.77±3.35*

2.5 两组患者并发症发生情况比较与对照组比较，观察组患者并发症总发生率为15.52%，明显低于对照组患者出院后2个月并发症发生率36.21%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者合并症发生情况比较/例（%）

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧针对慢性疾病的管理尤为重要，由于医疗资源与患者需求之间的不平衡，目前采取分级诊疗和医联体共建等制度逐步将慢性疾病的防治转移到社区中。但具备社区护理能力和慢病管理指导的专业人员十分缺乏。在针对肝胆疾病病的延伸护理中，杨彩凤等[10]对肝硬化患者术后实施健康宣教及院外指导，发现干预后患者护理知识掌握程度好，满意度高。何春娥[11]对肝硬化上消化道出血患者出院后进行差异化风险阻断延伸护理，以劝解戒烟酒、适饮食、规范用药等进行干预，结果观察组再出血率低，且满意度高。本研究针对肝硬化失代偿期患者的延伸护理，更注重个性化的干预方案制定，重视情志、饮食以及中医替代治疗的院外指导，并从多维度评判干预的有效性。

目前临床上对于肝硬化失代偿期的患者除常规保肝、抗病毒治疗外，还需使用相应药物预防及控制并发症。肝硬化治疗用药周期长，方案复杂且不完善，这给患者带来沉重的压力和负担，可能影响其饮食、睡眠等日常活动，甚或出现严重的心理问题[12]。生物-心理-社会医学模式近年越来越受到重视[13]，而肝硬化失代偿期患者的生理及心理问题亟待解决。

慢性疾病个性化延伸护理是结合慢性疾病患者的不同特征及需求，在出院后作出符合其疾病特点的个性化最佳护理方案，其目的是为了使护理方案更好地契合患者疾病，并能保证患者接受护理的连续性和协调性[14]。不同患者之间职业及受教育水平有很大差异，所以在进行健康宣教时，介绍的深度以及运用术语的专业程度也应该差异化。对患者而言，能否了解自己所患疾病的病因、症状、所处阶段以及合并症会对心理造成较大影响，患者对疾病更为清楚的认知也能更好应对突发的合并症[15]。此外，乙肝肝硬化失代偿期患者饮食方案的个性化也很重要，有研究发现个体化蛋白质-热量饮食方案可以恢复受损的肝功能，提高免疫力，可有效改善患者营养状况[16]。个性化饮食方案以计算患者总热量的摄入为基础，随临床指标的改变而增减食物，并尽可能考虑患者饮食习惯，给出多种选择方案[17]。中医特色护理形式多样，疗效确切，可以满足个体差异化的需求以及出院后的持续康复，已有多项研究发现其在肝硬化失代偿期患者的治疗中发挥重要作用[18-20]。

本研究发现，观察组出院后2个月并发症的总发生率显著低于对照组，说明基于情志、饮食、中医特色护理等多维度的慢性疾病个性化延伸护理方法干预乙肝肝硬化失代偿期患者具有显著临床优势。同时，研究组干预后患者的SAS 评分、CD-RISC 评分、PSQI 评分显著降低，SF-36 评分较干预前提高，进一步证实了个性化的情志延伸护理对改善患者负面情绪，提高其生活质量疗效确切。今后将根据研究结果进一步优化护理方案，并延长延伸护理时间，增加患者样本量以求更深入的分析。

综上所述，慢性疾病个性化延伸护理可以有效提高乙肝肝硬化失代偿期患者心理及生活质量，改善患者营养状况、肝功能及门静脉压力。其使用方案及护理思路值得临床借鉴。