延续性心理干预对PICU转出患儿及其家属迁移应激的影响①

龙 丹，罗 平，刘海燕，辛艳梅，袁 霞

（1西南医科大学附属医院儿科，2四川省出生缺陷临床医学研究中心，四川 泸州 646000）

ICU 患者病情好转后可转至普通病房，国内外发现，在转出过程中患者及其家属可产生焦虑、恐慌、抑郁等精神困扰，该现象属于迁移应激，也称为迁移焦虑或转移性焦虑[1]。儿童重症患者中，受年龄小、疾病认知缺乏等因素，迁移应激症状表现更为明显。儿童重症监护病房（PICU）一般实行无家属陪护管理，医护人员往往以医治工作为重心，面对患儿在疾病过程中产生的心理情绪掌握不佳，更为临床治疗增添难度[2]。家长作为患儿照护和社会支持者，迁移应激的产生不仅会影响其自身的身心健康，还会影响患儿的康复进程。研究发现，基于迁移应激理论有目的性地提升患者心理状态，改善其情绪变化[3]，还有利于促进患者病情恢复，并帮助患者及其家属尽快重建正常的生活及社会功能[4]。但目前，相关研究的对象主要集中于成人患者及家属，对重症患儿及家属的关注研究较少。本次研究通过对西南医科大学附属医院2019年6月—2020年12月收治的危重症患儿进行延续性心理干预，旨在减少转移后新环境给家属带来的压力，缓解患儿不良情绪对治疗带来的干扰，减轻患儿与家属的迁移应激水平，提高家属应对和管理患儿疾病的能力，最终达到促进患儿康复的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年6月—2020年12月西南医科大学附属医院儿科收治的危重症患儿的临床资料进行分析。纳入标准：（1）小儿危重评分≥70 分，重大事故外伤且PICU住院≥3 d的患儿；（2）患儿年龄≥6岁，具备基本阅读及交流沟通能力，即将转入病房治疗者；（3）有父母、祖父母监护者，家属年龄≥18 岁，签订知情同意书者。排除标准：（1）病情严重无法接受干预者；（2）视力、听力、智力及认知障碍者；（3）未完成问卷调查者；（4）收取报酬的陪护人员。按以上标准，纳入250 例患儿参与研究，依据入院时间分为两组，2019年6月—2020年2月收治的患儿为对照组，2020年3月—2020年12月收治的患儿为研究组，每组125例。住院期间对照组患儿进行常规心理干预，研究组患儿在此基础上接受基于迁移应激理论的延续性心理干预。对照组男性75 例，女性50 例，年龄5～12岁，平均年龄（5.23±1.46）岁，病程1～15 d，平均病程（5.83±1.06）d；其中，呼吸系统疾病43 例，消化系统疾病19 例，神经系统疾病20 例，血液系统疾病12 例，外伤31 例。研究组男性患儿73 例，女性患儿52 例，年龄5～12 岁，平均年龄（5.37±1.42）岁，病程1～14 d，平均病程（5.79±1.14）d；其中，呼吸系统疾病45例，消化系统疾病20例，神经系统疾病22例，血液系统疾病10 例，外伤28 例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 患儿接受常规治疗与护理。自入院起，医护人员每日与患儿家属面对面沟通患儿病情改善情况并进行相关健康宣教。在入住当天了解患儿信息、饮食和心理状态，明确主要干预问题及措施；自入院第二日起，及时反馈24 h 病情变化情况，解答家属疑问，通过引用童话故事等方式善意回答患儿问题；转科前PICU及待转入科室的医护人员、患儿及其家属进行讨论，主要对患儿疾病的性质、诱发因素、治疗情况、照护及日常生活改变的注意事项、普通病房环境等患儿及家属密切关心的实际问题进行讲解。

1.2.2 研究组 患儿在常规治疗与护理基础上实施针对迁移应激的心理干预。（1）转出前干预：①营造温馨的PICU 环境。墙壁上装修卡通壁纸，安装柔和的暖光灯，根据患儿年龄及喜好放置一些玩具、书籍，并指导陪护家属携带患儿喜爱的卡通玩偶或物品，以减轻患儿陌生感，降低或预防敌对、抗拒等情绪。②家属宣教：指导家属进行有效沟通，每天1 次的探视期间，可通过亲子谜底游戏互动及励志童话故事方式安慰和鼓励患儿以稳定其情绪；对较年长患儿以真实案例及病情治疗效果变化给予鼓励，提高患儿治疗信心。③情感支持：对理解力较强的学龄期患儿，医护人员可向其解释住院和诊治的原因，取得患儿的信任和配合。④同伴鼓励：基于儿童天生的模仿特性，可以让表现较好的患儿去安慰鼓励，树立主动配合治疗的榜样。（2）转科后干预：将普通病房环境设置成与患儿所处PICU 病房相似环境，增加其熟悉感，密切观察患儿病情变化。转入科室过渡期病房内观察患儿及其家属焦虑、抑郁等情绪变化，并进行针对性心理疏导，如音乐疗法、放松训练、转移注意力法。根据实验室检查结果，请营养科医师对患儿家属进行饮食食谱指导，并在转科后的1、3、5、7 d分别进行追踪评估干预。针对患儿及其家属的心理问题及时给予心理疏导，鼓励其向社会寻求情感支持。

1.2.3 院后干预 两组患儿出院后均接受1 个月的随访，通过微信向患儿家长了解病情康复和心理现况。对照组当患儿家属主动咨询时应向其解答并实施合理的心理干预，观察组则予以应激系统模型理论为基础的创伤后延续性心理干预，分为应激源强度感知、应对方式、认知心理3 个方面。观察组患儿每2周接受1次门诊干预，通过一对一辅导的方式由同一名心理治疗师进行心理干预，具体措施如下：①应激源强度感知干预：采用放松疗法，指导患儿通过腹式呼吸放松肌肉。采用音乐疗法，通过兴趣爱好引导患儿进行冥想，消除不良心理。②应对方式干预：分为个体化心理疏导和集体化心理疏导。与患儿和家属深入沟通，了解消极心理形成的原因，帮助患儿将消极心理转变为积极心理。集体化心理疏导：安排患有相似疾病且表现良好患儿进行联谊，并鼓励患儿上台表演节目，饰演情景剧，交流出院后的日常、学习生活等。③认知心理干预：主要应用认知行为疗法和合理情绪疗法，纠正错误认知和改善不良行为，减轻对疾病及事件给患儿带来的不良情绪。

1.3 评估标准通过应激量表（PCL-C）[5]评估患儿应激评估评分，包括17 个条目，各项均由1～5 分表示程度由轻至重，累计17～37分为潜在应激障碍，38～49分为轻度应激障碍，50～85 分为重度应激障碍。通过创伤后成长量表（PTGI）[6]评估患儿成长变化，分别5 个维度21 个条目，分别包括人际关系、新可能性、个人力量、欣赏生活及精神改变，运用0～5级评分，评分越高则表示患儿成长效果越好。通过医学应对问卷量表（MCMQ）[7]对比两组患儿问题应对能力，分别为面对、回避及屈服3 种，以1～4 级评分，评分越高则表示患儿面对能力改善越好。通过主要照顾者负担量表（ZBL）[8]对比主要照顾者健康、生活、经济和精神的负担程度，包含2个维度，22个条目，即个人负担和角色负担。采用5级评分，总分越高负担越重。

1.4 统计学分析通过SPSS15.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后迁移应激评估评分比较出院后1 个月共12 例患儿失访，失访率为8.8%。随访资料完整的患儿238 例，其中对照组116 例，研究组122 例。两组患儿干预后应激评估评分明显降低，研究组患儿干预后效果显著优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿干预前后迁移应激评估评分对比（±s，分）

表1 两组患儿干预前后迁移应激评估评分对比（±s，分）

组别研究组（n=122）对照组（n=116）tP干预前33.74±10.5935.26±8.941.1660.245干预后28.53±8.4731.74±7.892.9480.004 t 4.0843.138- -P 0.0000.002- -

2.2 两组患儿干预前后成长维度变化比较经干预后两组患儿精神及人际交往等成长维度得分均有明显提高，研究组患儿干预后效果显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿干预前后成长维度得分对比（±s，分）

表2 两组患儿干预前后成长维度得分对比（±s，分）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05；与对照组干预后相比，#P＜0.05。

项目人际关系新可能性个人力量欣赏生活精神改变总分研究组（n=122）干预前23.14±4.6815.26±4.6011.04±3.0610.18±3.466.52±1.9866.14±17.78干预后25.93±4.73*#16.62±3.25*#15.68±2.43*#11.18±2.52*#7.84±1.41*#77.45±14.34*#对照组（n=116）干预前22.65±4.1614.38±4.6211.64±4.679.64±2.366.17±1.6164.48±17.42干预后23.49±4.52*15.28±3.51*13.04±3.18*10.19±3.02*6.08±1.47*68.08±15.70*

2.3 两组患儿干预前后生活应对能力比较干预后两组患儿生活应对能力均得到提升，研究组患儿干预后改善效果显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿干预前后应对能力对比（±s，分）

表3 两组患儿干预前后应对能力对比（±s，分）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05；与对照组干预后相比，#P＜0.05。

项目面对维度回避维度屈服维度研究组（n=122）干预前19.27±4.8313.16±3.728.19±2.31干预后23.56±3.49*#10.85±3.40*#6.15±2.03*#对照组（n=116）干预前20.44±4.3213.57±3.288.11±2.74干预后21.38±3.85*12.37±3.64*7.92±1.86*

2.4 两组患儿家属主要照顾者负担比较干预后两组患儿家属照顾者负担评分明显降低，研究组患儿干预后改善效果显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后家属主要照顾者负担比较（±s，分）

表4 干预前后家属主要照顾者负担比较（±s，分）

组别研究组（n=122）对照组（n=116）tP干预前58.62±9.5457.93±10.120.9750.643干预后32.19±7.4539.38±8.314.0280.002 t 5.2844.332— —P 0.0000.000— —

3 讨论

PICU 为急性或病危重症患儿的抢救治疗场所，陌生且无亲属照护的环境易导致患儿情绪不稳，产生抗拒、敌对等情绪[9]。由于PICU 无陪护的管理，对于病情危重的患儿，在遭受病痛折磨的同时缺少家属的陪伴，易产生心理孤僻、被抛弃等心理反应，导致其从PICU转出将重新面对陌生环境而产生恐惧排斥感。

国内文献有关报道显示，患者在转出ICU 的过程中面临脆弱、失控、害怕等情绪，特别是在没有充分准备的情况下，对转出产生质疑，缺乏理解，增加心理负担[10-11]。学龄期儿童处在心理发展的关键时期，因此对PICU中此年龄段患儿进行针对性的心理疏导显得尤为重要。通常PICU 中的患儿在转出过程中，新的环境以及陪同人员的改变将会使其产生恐惧、逃避或反抗等负性情绪，这些都会影响患儿康复和预后[12]。本研究结果显示，通过针对迁移应激的延续性护理，研究组患儿的应激评估评分明显降低，精神及人际交往等成长状态均得到明显改善，生活应对能力也得到提升，与治疗前或对照组相比差异均具有统计学意义。分析原因可能是在针对迁移应激的延续性心理干预这一模式下，医护人员通过与患儿及家属的沟通对应激源强度进行感知，同时采用适当的认知心理干预等应对方式进行疏导，从而减轻患儿的应激强度、消除负性情绪。此外，该理论鼓励通过患儿之间进行积极有效的互动，从而加强正性的心理认知，以此进一步减轻患儿的心理创伤，这与贺秋平等[14]的结论基本一致。针对迁移应激的延续性心理干预有助于提高患儿对自身疾病治疗效果的肯定，引导其积极参加活动，正确面对医患沟通，以此减少负面情绪，提高治疗依从性。

家属作为患儿的监护人，在患儿治疗、康复等过程中的情感支持具有很大的影响及不可替代的调节作用。既往研究发现，充分利用家属的情感鼓励和探视交流等方式，将会有效提高患者信心，降低敌对、抗拒情绪，促使患者积极配合医护人员，有利于临床诊疗工作的展开[13]。本研究结果显示，经过干预，两组患儿家属照顾者负担评分均明显降低，并且研究组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其主要原因在于延续性心理干预能够有效提高照顾者的行动规划性和主观收获感，通过结合有效的护理指导，使其能以更好的状态履行对患儿的照护职责。

总之，在转科过程中，患儿进入陌生环境而导致的恐惧与抗拒，以及家属对患儿能否获得最佳治疗效果所产生的焦虑与质疑，导致患儿与家属迁移应激水平均较高。而基于迁移应激理论的延续性心理干预强调以满足患儿及其家属的情感心理需求为基本目标，以专业人员的全程心理疏导为主要手段，保证与患儿及家属的有效沟通，同时注重优化PICU 的转运流程和护理细节，对患儿状况进行综合评估，并依此提供适宜的护理指导，最大程度抑制患儿及家属负性情绪的发生，提高治疗的依从性。

由于本研究病例数较少，研究时间较短，未对患儿应激情感的变化与成长维度间的相关性进行分析，今后尚待进一步深入研究。综上所述，在危重症患儿转出PICU 的过程中，基于应激系统理论的延续性心理干预可有效减轻患儿迁移应激症状，促进患儿康复，并能帮助家属积极应对疾病，提高患儿家庭的生活质量，具有临床应用价值。