脑出血患者术后神经功能缺损程度影响因素分析

贾磊华，李国珍，吕志坤，赵传清，刘强

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是神经科常见病，在我国的发生率一直居高不下。研究显示，ICH患者发病后30 d内病死率为30%～50%，多数幸存者伴有神经功能缺损［1-2］。轻度神经功能缺损患者的生活基本不受影响，而中重度神经功能缺损患者的自理能力明显减弱甚至完全丧失，不仅会严重影响患者的生存质量，还会带来较重的经济负担［3］。因此，越来越多的医护工作者开始关注ICH患者术后神经功能缺损情况。目前，关于ICH患者术后神经功能缺损程度的影响因素尚未达成统一共识，且多数相关研究纳入的因素较少，对临床指导意义不大。为此，本研究对ICH患者术后神经功能缺损程度的影响因素进行全面、系统地分析，旨在为ICH治疗策略的制定提供参考依据，以期最大程度地减轻患者术后神经功能缺损程度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2021年8月保定市第二中心医院收治的184例ICH患者。纳入标准：（1）符合《各类脑血管疾病诊断要点》［4］中ICH的诊断标准；（2）年龄为45～80岁，既往无脑血管病史；（3）入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分＞5分；（4）发病至入院时间为0.5～72.0 h；（5）具有明确的手术指征（如基底核区/脑叶出血量≥30 ml，小脑出血量≥10 ml，意识障碍逐渐加重），患者家属签署手术同意书。排除标准：（1）非高血压原因如头部创伤、血液病等引起的ICH者；（2）急性脑干出血者；（3）合并颅内肿瘤等其他神经科疾病者；（4）合并严重脏器疾病者；（5）凝血功能异常者。本研究经保定市第二中心医院伦理委员会审批通过（审批号：201607162）。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 对于出血量小、血肿规则、不需要去骨瓣减压（脑水肿不明显）且身体素质较差的患者行微创穿刺清除术：通过CT扫描准确定位血肿最大层面，局麻后通过电钻穿透颅骨和硬膜，将血肿碎吸针置于血肿腔内进行血肿抽吸，抽吸量达到50%后向血肿腔内注入2万～5万U尿激酶，夹管4 h后开放引流，2次/d，待血肿彻底清除后停止引流。对于血肿分散、脑水肿明显的患者行小骨窗开颅手术：通过CT扫描定位血肿位置，局部浸润麻醉成功后做5 cm左右的直线切口；用颅骨钻在颅骨打孔，用铣刀切开3 cm×3 cm的骨瓣，以十字法将硬膜剪开，在避开大脑功能区的情况下剪开皮质，在显微镜下清理血肿，妥善止血后将骨瓣复位，根据实际情况确定是否留置引流管。

1.2.2 神经功能缺损程度评定 分别于入院时、术后3个月采用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚卒中量表（modified Edinburgh Scandinavia Stroke Scale，MESSS）［5］评估患者神经功能缺损程度。MESSS总分为45分，评分≤15分判定为轻度神经功能缺损，16～30分判定为中度神经功能缺损，＞30分判定为重度神经功能缺损。将术后3个月MESSS评分≤15分患者纳入轻度组，＞15分患者纳入中重度组。

1.2.3 资料收集 参考既往相关研究［6］确定收集资料内容：（1）患者入院时一般资料：性别、年龄；（2）病情信息：入院时GCS评分〔GCS评分评定标准［7］：GCS包括睁眼（1～4分）、语言（1～5分）、运动（1～6分）3个项目，总分15分。GCS评分≥12分表示轻度昏迷，9～11分表示中度昏迷，≤8分表示重度昏迷〕、入院时神经功能缺损程度、出血部位、出血量｛出血量测量及分级：采用多田公式测定颅内出血量，出血量=〔血肿最大层面长度（cm）×血肿最大层面宽度（cm）×层距×层数〕/2。将出血量划分为大量出血、中等出血、少量出血3个级别，其中大量出血为基底核区/脑叶出血量≥50 ml，小脑出血量≥15 ml；中等出血为基底核区/脑叶出血量≥30 ml且＜50 ml，小脑出血量≥10 ml且＜15 ml；少量出血：基底核区/脑叶出血量＜30 ml，小脑出血量＜10 ml｝、出血是否破入脑室；（3）治疗情况：手术时机（发病至入院手术时间＜6 h评定为超早期，6～24 h评定为早期，＞24 h评定为延期）、手术方式、有无二次手术、术后并发症发生情况、术后是否接受早期康复治疗；（4）生化指标：入院时白细胞计数、血糖、血清超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。

1.3 统计学方法 将收集的数据录入EpiData 3.1并建立数据库，采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；采用多因素Logistic回归分析探讨ICH患者术后神经功能缺损程度的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3个月神经功能缺损情况 术后3个月184例患者中，轻度神经功能缺损103例（56.0%），中重度神经功能缺损81例（44.0%）。

2.2 ICH患者术后神经功能缺损程度影响因素的单因素分析 两组性别、年龄、出血部位、手术方式、二次手术者占比、术后并发上消化道出血者占比、入院时血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组入院时GCS评分、入院时神经功能缺损程度、出血量、出血破入脑室者占比、手术时机、术后并发脑梗死者占比、术后并发肺部感染者占比、术后接受早期康复治疗者占比、入院时白细胞计数、入院时血清hs-CRP比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 ICH患者术后神经功能缺损程度影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of degree of neurological deficit in ICH patients after surgery

（续表1）

2.3 ICH患者术后神经功能缺损程度影响因素的多因素Logistic回归分析 以ICH患者术后神经功能缺损程度为因变量（赋值：轻度=0，中重度=1），以入院时GCS评分（赋值：≥12分=1，9～11分=2，≤8分=3）、入院时神经功能缺损程度（赋值：轻度=1，中重度=2）、出血量（赋值：少量/中等出血=1，大量出血=2）、出血破入脑室（赋值：否=1，是=2）、手术时机（赋值：超早期=1，早期=2，延期=3）、术后并发脑梗死（赋值：否=1，是=2）、术后并发肺部感染（赋值：否=1，是=2）、术后接受早期康复治疗（赋值：是=1，否=2）、入院时白细胞计数（实测值）、入院时血清hs-CRP（实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时GCS评分、入院时神经功能缺损程度、出血量、出血破入脑室、手术时机、术后并发脑梗死、术后接受早期康复治疗、入院时白细胞计数、入院时血清hs-CRP为ICH患者术后神经功能缺损程度的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 ICH患者术后神经功能缺损程度影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of degree of neurological deficit in ICH patients after surgery

3 讨论

ICH为一种具有起病急促、病情进展迅速、预后差等特点的脑血管病，可危害中老年人群的生命健康。此病的治疗策略为清除血肿、减低颅内压、控制病情进展。研究表明，及时开展外科手术可降低ICH患者死亡率，但仍有相当高比例的患者远期出现中重度神经功能缺损后遗症，从而给患者及其家庭带来重创［8］。本研究对184例ICH患者术后神经功能缺损程度进行调查发现，44%患者有中重度神经功能缺损，提示部分ICH患者术后神经功能恢复不理想。故有必要探讨ICH患者术后神经功能缺损程度的影响因素，以便采取针对性策略进行防治。

本研究结果显示，入院时GCS评分、入院时神经功能缺损程度、出血量、出血破入脑室、手术时机、术后并发脑梗死、术后接受早期康复治疗、入院时白细胞计数、入院时血清hs-CRP为ICH患者术后神经功能缺损程度的影响因素。入院时GCS评分越低的患者，其术后神经功能缺损程度越重，分析原因是GCS评分为评定颅脑创伤患者意识状态及病情的一项重要指标，当其较低时，提示病情较重甚至脑组织遭受不可逆损伤，故术后神经功能较难恢复［9-10］。入院时神经功能缺损程度重者，术后神经功能恢复亦较困难。出血量大意味着脑损伤范围广，且血肿分解生成的氯化血红素等物质对神经元的毒害作用大，神经功能缺损程度较重［11］。出血破入脑室者术后神经功能缺损程度较重，这是由于出血破入脑室在对血肿起到内减压的同时，可造成脑室循环通路阻塞，导致颅内压进一步升高，使病情加重，故未及时处理可明显影响神经功能恢复［12］。手术时机对ICH患者神经功能恢复存在影响，段吉强等［13］研究表明，ICH发生早期给予有效的手术治疗，可减轻血肿占位效应、炎症反应等对脑组织的损伤，有利于患者神经功能恢复。故医院应优化ICH绿色通道，完善ICH救治流程，缩短ICH患者从入院至诊治的时间，以免因延误最佳治疗时机而致患者遗留严重功能障碍［14］。脑梗死是ICH患者术后常见的并发症，多由术中牵拉或灼烧等操作刺激脑血管痉挛所引起［15-16］，可导致ICH患者神经功能恶化。故应预防术后脑梗死的发生，可采取的措施包括：术中谨慎操作，避免过度牵拉脑组织以及损伤正常血管，术后使用抗血管痉挛药物，如静脉泵入2.0 ml/h尼莫地平等［17］。早期康复治疗对ICH患者术后神经功能恢复极为有利，分析其原因与早期康复治疗措施如功能锻炼、高压氧等可实现脑功能重组有关［18-19］。故ICH患者术后早期应鼓励其积极开展上述康复治疗，以改善神经功能。当ICH发生后，人体对脑损伤的应激反应可致交感神经亢进，儿茶酚胺等活性物质分泌量增多，从而造成白细胞计数增高。白细胞计数过高可阻碍脑组织血供，升高脑灌注压，并促使各种炎症因子释放，从而加重脑损伤程度。高水平hs-CRP可诱导单核细胞产生组织因子而影响凝血过程，从而加重脑损伤程度。

综上所述，ICH患者术后神经功能缺损程度的影响因素包括入院时GCS评分、入院时神经功能缺损程度、出血量、出血破入脑室、手术时机、术后并发脑梗死、术后接受早期康复治疗、入院时白细胞计数、入院时血清hs-CRP，故应针对上述影响因素进行干预，以促进患者神经功能的恢复。但本研究纳入样本量较小，统计结果可能存在一定偏倚，故后续将扩大样本量进一步验证本研究结论。

作者贡献：贾磊华、李国珍进行文章的构思与设计、统计学处理；贾磊华、赵传清、刘强进行研究的实施与可行性分析、资料整理、论文修订；赵传清、刘强进行资料收集；贾磊华撰写论文，对文章整体负责、监督管理；贾磊华、刘强负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。