居家养老服务的政策效应：基于对老年人生活质量影响的分析

纪竞垚

(中国宏观经济研究院 社会发展研究所，北京 100038)

1 引言

近年来，中央和地方政府出台多项举措大力发展居家养老服务。中共中央国务院《关于加强新时代老龄工作的意见》明确提出“创新居家社区养老服务模式，依托社区发展以居家为基础的多样化养老服务”，将居家养老服务“最后一公里”落到实处。实践中，中央财政支持各地开展多批居家和社区养老服务改革试点，整合服务资源，扩展服务内容，创新服务方式，提高服务质量，以期增强老年群体的获得感、幸福感和安全感。然而，居家养老服务的政策效应如何尚无定论(王永梅等，2020；程翔宇，2019；马文静等，2019)。居家养老服务的提供会否切实提高老年人的生活质量？不同类型的居家养老服务对老年人生活质量产生何种影响？等问题仍有待在全国层面深入探索。评估居家养老服务的政策效应具有重要意义。一方面，无论是在政策还是实践方面各级政府投入了大量资源发展居家养老服务，在积极老龄观的指引下，老年群体的获得感、幸福感、安全感成为评判政策资源投入产出效益的重要指标。另一方面，通过进一步深入研究不同类型居家养老服务的政策效应，为下一步精准施策提供实证支撑。

本文的主要贡献在于：一是在研究视角上，利用全国性数据探讨居家养老服务对老年人生活质量的影响，将体现老年群体主客观获得感、幸福感、安全感的综合指标——生活质量作为评估居家养老服务政策效应的重要一环。二是在研究内容上，深入探讨不同类型居家养老服务政策效应的异质性，为居家养老服务相关政策提供实证支撑与启示。三是在研究方法上，着力解决选择偏差(selection bias)问题，通过倾向值匹配的方法探讨“反事实框架”下居家养老服务对老年人生活质量的干预效应。

2 文献回顾

2.1 居家养老服务政策发展脉络

居家养老服务(home-based care service)通常是指政府和社会依托社区，为居家老年人提供生活照料、家政服务、康复护理、精神慰藉等服务(1)来源：2008年全国老龄办等部门发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》。。居家养老服务政策效应的评估与其发展脉络和政策走向息息相关。厘清我国居家养老服务政策沿革有利于理解在社会养老服务体系大背景下居家养老服务的微观政策作用机制。21世纪以来，我国居家养老服务政策经历了从萌芽到形成再到快速发展的过程。

1983-1999年为政策萌芽期。居家养老理念被首次提及是在1983年，全国老龄工作委员会在《关于老龄工作情况与今后活动计划要点》中首次出现“老年人日间照料中心(日托所)”，体现了居家养老服务的雏形。但该时期我国尚未正式进入老龄化社会，对老龄问题的关注有限，更未特别关注社区居家养老问题。

2000-2012年为政策形成期。该时期养老服务政策数量不断增多，内容进一步完善，政府在居家养老服务政策制定上思路更加清晰，同时居家养老服务的理念开始深入人心。2000年我国正式进入老龄化社会以后，在政策文件中开始出现社区居家养老服务相关内容。2000年中共中央、国务院出台了《关于加强老龄工作的决定》，提出了要“建立以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”这是第一次提出要建立一个包含家庭、社区、社会在内的养老机制，并强调了社区服务在这一体系中的重要作用。2011年，《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》提出建立“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”，进一步明确了社区、居家和机构养老的战略布局，特别是关于养老方式的表述已经从2000年的“以家庭养老为基础”过渡到“十二五”时期的“以居家为基础”，凸显养老服务方式的重大变革。从家庭养老到居家养老体现了我国养老服务方式的重大变迁，社会化的养老服务开始介入到家庭之中，养老不再完全是家庭成员或者政府的责任，而是需要家庭、社会、政府多元主体共同参与。

2013年至今为政策发展期。该时期居家养老服务政策的发展思路是推进居家养老服务市场化、标准化、规范化、品牌化、连锁化和整合化发展。2013年通常被养老业界称为“养老元年”，特别是国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发[2013]35号)是影响养老服务业发展的重要文件，其在充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，探索公建民营、政府购买服务等多种居家养老服务供给方式方面起到重要指引作用，居家养老服务呈现百花齐放局面。在立法方面，《中华人民共和国老年人权益保障法》(2012年修正版)明确指出，国家要建立“居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”。北京、合肥、沈阳等地分别出台了《居家养老服务条例》或《养老服务促进条例》，从服务对象、服务内容及服务质量、资金筹措、保障机制等多个方面对居家养老服务进行了规定。2019年，中共中央国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，其中“大力发展养老特别是社区养老服务业”被列入政府工作任务，并强调支持品牌化、连锁化发展。党的十九届四中全会通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》明确提出，“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调，医养康养相结合的养老服务体系”，进一步针对居家、社区、机构三种养老服务方式进行了阐述，明确居家养老、社区养老、机构养老并不是互相分割的，三者是互相协调、相辅相成的关系。2020年伊始，受新冠肺炎疫情的影响，很多地区居家养老服务近乎停滞，在此期间以民政部门为主要牵头部门着重就养老服务机构的新冠疫情防范及复工复产进行政策安排，自2020年5月《国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》发布后，各地开始发布相关政策，指导居家养老服务复工复产。

2.2 居家养老服务的政策评估

目前，对于社会政策的评估，并没有一套统一的评估范式，任何一种政策效应评价过程都有其独特的评价视角、评价指标与评价等级(范柏乃、唐磊蕾，2021)。虽然对于社会养老服务特别是居家养老服务的政策效应评估研究相对匮乏，但可以从公共服务的绩效评估中得到启发。

目前关于公共服务政策效应的评估大体可以分为两类：一是供给侧维度的客观测量。基于政策成本效益分析进行内部量化评价，或通过绩效评估理论等构建指标体系，收集相关统计数据客观评价政策效应，或通过文献计量和内容分析法梳理政策外部特征和深层语义，例如一些关于长期护理保险试点城市政策实施效果评估通过考察社会照料对医疗服务利用的替代效应反映(蔡伟贤等，2021)。二是需求侧维度的主观测量。研究表明，公众能够准确感知实际的公共服务质量(Stipak B,1979)，对于社会政策的评估可以通过公众主观感知进行测量，公众满意度调查成为改善和监督公共服务供给的重要工具(范柏乃、唐磊蕾，2021)，有助于弥补单纯依赖客观产出指标无法评估政策影响的缺陷(Brudney J L et al.,1987)。

现阶段对于居家养老服务的政策效应评估仅停留在对测量工具开发的讨论以及居家养老服务质量模型构建的理论分析层面。居家养老服务具有一定的公益属性，由于人们需求的多样化以及服务供给方式不确定等因素导致对于公共服务质量效应的测量较难进行定量评估。Parasuraman等人(1985)提出服务质量模型方法，在一定程度上解决了定量评估难题。其认为“顾客感知服务质量的高低取决于服务过程中的顾客感觉与对服务质量的期望之间的差异程度，基于此构建了SERVQUAL模型(service quality model)，该模型包括可靠性、响应性、保证性、移情性和有形性5个维度22个指标。可靠性(reliability)指准确可靠地履行所承诺的服务；响应性(responsiveness)指愿意帮助服务对象并迅速提高服务水平；保证性(assurance)指服务表现出专业性、礼节性与可信性；移情性(empathy)指为服务对象提供个性化服务；有形性(tangibles)指拥有实际设施和服务人员等。通过这5个维度人们实际感受分数与期望分数的差值分析服务质量(章晓懿、刘帮成，2011；宋凤轩等，2014)。

从政策发展脉络和公共服务的政策效应评估来看，可以从以下两方面进行评估。一是从供给侧视角以市场为主体进行评估。居家养老服务政策多是通过资金补贴、设施供给、政府购买服务、人才培养培训等方式给予居家养老服务商以政策支持，从而发展多样化的居家养老服务。为此，在评估政策效应时，可以考虑以居家养老服务供给效果进行衡量，例如通过居家养老服务商的数量分析市场活跃度、通过居家养老服务商品牌化、连锁化情况分析产业集中度等。二是从需求侧视角以老年人为主体进行评估。居家养老服务政策发展脉络始终是基于老年群体需求与服务资源供给之间的博弈结果。因而，在评估居家养老服务政策效应时，需充分考虑老年人自身服务需求的满足程度。为此，本研究通过反映老年人客观生活境况与主观生活满意度的生活质量作为评估政策效应的重要变量，聚焦居家养老服务利用对老年群体生活质量的影响来从需求侧分析居家养老服务的政策效应。

2.3 居家养老服务对老年人生活质量的影响

近两年关于社会养老服务特别是居家养老服务对老年人的影响研究逐渐增多。多数研究认为，使用居家养老服务可以改善老年人的生活质量或生活满意度，但对于不同服务类型以及对不同类别老年人群的影响研究结论尚未一致甚至相反。有研究认为居家养老服务对农村老年群体的干预效应更大(王永梅等，2020)，但也有研究发现居家养老服务更多发挥“锦上添花”功能，对于自身状况较好的老年人起到的正向影响更大(马文静等，2019)。此外，有研究发现，精神慰藉类服务对提升老年人生活质量的作用最强，最弱的为健康卫生类服务(程翔宇，2019)。研究结果存在差异的主要原因在于，一是受样本选择的影响，不同数据样本由于年龄分布、地区分布、调查时间等存在差异，对于老年群体的代表性不同，对于居家养老服务的政策效应释放程度也存在时间差异；二是受研究思路的影响，或将居家养老服务对老年人生活质量的影响聚焦于主观层面满意度的探讨，或将其聚焦于客观指标的选取；三是受研究方法的影响，由于老年人是否使用居家养老服务具有较强的内生性，对于内生性问题的处理不同导致研究结论有所差异。本研究利用2016年全国性调查数据，将老年人生活质量作为统筹老年群体主客观评价的综合指标，同时利用倾向值匹配模型解决内生性问题。

3 数据与方法

3.1 数据来源

考虑到样本的代表性、权威性，本研究利用中国老年社会追踪调查(China Logitudinal Ageing Social Survey,CLASS)2016年调查数据(简称CLASS2016)。CLASS调查是中国人民大学组织实施的全国性、连续性大型社会调查，该数据对于中国的居家老年人具有比较好的代表性。调查范围覆盖全国30个省/自治区/直辖市共476个村/居委会。本研究所涉及的样本为原存活老人和新增补老人的个人问卷中的调查样本，总样本量为11494人，其中利用过居家养老服务的老年人3449人。

3.2 研究方法

在拟合老年人生活质量指数时，本研究采取因子分析的方法。因子分析的基本思想是“降维”，即依据变量之间的相关性进行分组，将每组变量用一个更加综合的变量来代表这一组变量，最后将诸多变量整合成几个公共因子。运用因子分析的目的在于当所涉变量较多、关系较为复杂时，从中找出主要的因子，来表示原始变量之间的关系(马慧慧，2016)。本研究借鉴黄伟伟等(2015)的研究方法，先将生活质量指标进行标准化，再进行KMO检验和Bartlett球形检验。通过利用最大方差法进行因子载荷系数旋转，以方差贡献率为权重对各因子得分进行加权求和，就可以得到老年人生活质量指数。

在分析居家养老服务对老年人生活质量的影响时，由于是否利用居家养老服务并非是随机的，而是自我选择的结果，因而面临(政策)干预组与对照组成员的初始条件不完全相同，故存在选择偏差。我们感兴趣的问题是，如果干预组与对照组成员在各方面特征相一致的情况下，利用居家养老服务是否会提高老年人的生活质量，为解决这一问题，主要采取倾向值匹配的方法。该方法由Rosenbaum和 Rubin提出，倾向值是指给定观测特征向量(X = xi)的条件下，个体i受到项目干预的条件概率，倾向值能平衡样本中干预组与对照组之间的差异，基本思路是将影响样本选择的相关变量放入logit模型中预测出倾向值，然后通过控制倾向值来消减由于选择性偏差带来的结果偏误(郭申阳、Fraser MW,2012)。主要步骤是甄选一组协变量，以logit或probit模型估计出接受干预的倾向值，检查协变量平衡和共同支持域，选择匹配方法，估计平均干预效应及其标准误。为此，本研究首先对老年人是否选择居家养老服务进行T检验或卡方检验，验证样本是否存在选择性偏差，其次将影响老年人居家养老服务利用的各类变量纳入logit回归模型估计倾向值，通过平衡性检验后利用内核匹配计算平均干预效应(ATT)。具体而言：

为了检验居家养老服务对老年人生活质量的影响构建模型，其表达式如下：

qoli=β0+β1use+β2Xi+εi

(1)

(1)式中qoli表示第i个老年人的生活质量指数；use表示是否利用了居家养老服务；Xi表示一系列控制变量，包括社会人口学变量、家庭相关变量、经济状况相关变量等；系数βi表示居家养老服务对老年人生活质量的干预效应。

基于二项logit模型估计老年人利用居家养老服务的倾向得分，其表达式如下：

(2)

(2)式中usei=1表示处于干预状态，Xi表示一系列控制变量，βi为影响系数，倾向值E(usei)是将多维的共变量简化成一维的概率值。

在获得倾向值的基础上，本研究采用正态内核的方法进行匹配，其表达式如下：

(3)

获得匹配样本后，对干预效应进行估计，其表达式如下：

(4)

3.3 变量测量

3.3.1 因变量

因变量为老年人的生活质量。根据以往研究(邬沧萍，2002；孙鹃娟，2003；Diener E et al.,1997；李建新、刘保中，2015；曾毅、顾大男，2002；石智雷，2015)，通过健康状况、经济状况和居住环境3个维度来构建老年人生活质量原始变量体系(表1)。健康状况包括老年人的身体健康、心理健康和社会适应(张文娟、王东京，2018；靳永爱等，2017；江克忠、陈友华，2016；陈勃，2008)；经济状况包括老年人的收入和社会保险(张文娟、纪竞垚，2018)；居住环境包括老年人住房内设施情况(黄建，2016)。

表1 老年人生活质量变量选取情况 (N=7269)

本研究主要运用主成分分析法提取公因子(2)通过KMO检验得出KMO值为0.668，根据Kaiser确定的KMO度量标准可知上述变量适合做因子分析。同时，Bartlett 球形度检验显示近似卡方值和p值分别为9164.454和0.000，说明其适合做因子分析。。结果显示，11个原始变量中，特征根大于1的因子有4个，根据“特征值”准则(K1准则)，公因子个数为4个，保留下来的因子至少能够解释一个实测变量的方差，为了使因子负载的平方值向0和1两个方向分化，经因子旋转后原有11个变量被分为4类(表2)。本研究根据因子得分，得到居家老年人生活质量指数。

表2 生活质量因子旋转后因子负载情况

3.3.2 自变量

自变量为居家养老服务利用情况。本研究将居家养老服务划分为两类，一类是以上门护理、上门看病、康复训练、康复辅具租用、免费体检、建立健康档案、健康讲座等为代表的医疗护理类服务；一类是以上门做家务、老年饭桌或送饭、日间照料、保姆及小时工照料等生活照料类服务。

3.3.3 控制变量

根据以往研究，控制变量主要包括个体人口学特征、家庭特征和经济状况。其中，个体人口学特征如性别、年龄、居住地、受教育程度、健康状况等；家庭特征包括婚姻状况、居住安排、子女数量等；经济状况包括收入状况、房屋资产拥有情况、社会保险情况等。

4 研究结果

4.1 描述性分析

是否利用、利用何种居家养老服务并非随机选择，其具有群体性差异(表3)。总体而言，女性、年龄较大、健康状况较差的老年人更需要社会养老服务的支持，其更可能利用居家养老服务，受教育程度较高的老年人更可能接受非传统家庭养老的方式。此外，家庭养老资源相对较少(如无配偶、同住人数较少)的老年人更可能会选择利用社会化的服务养老。经济状况决定老年群体对居家养老服务的购买能力，数据显示，经济状况越好的老年人，其更可能利用居家养老服务。在具体的服务利用类别方面，年龄越大、身体状况越差的老年人更倾向于利用医疗护理类服务，同时，利用医疗护理类服务的老年人中，无配偶、同住人数较少、子女数量较少的比例更高。因而，在不控制任何变量的情况下，我们可以发现一个有趣的现象，即利用居家养老服务的老年人的生活质量指数低于不利用居家养老服务老年人的生活质量指数。其中，利用居家养老服务的老年人生活质量指数为-0.036，而不利用的群体为0.014，且两者差异显著(p=0.000<0.05)。该现象表明，样本在老年人是否利用居家养老服务方面并不平衡，由于选择性偏差的存在，需要进一步通过倾向值分析的方法进行修正。

表3 居家养老服务利用群体性差异对比

4.2 居家养老服务对老年人生活质量的影响

为进一步解决样本的选择性偏差问题，本研究采取倾向值匹配的方法。其中，基于内核的匹配使用了比其他匹配算法相对更多的信息，故本研究通过正态内核法估计干预效应。在匹配前利用居家养老服务的老年人(干预组)和未利用居家养老服务的老年人(对照组)的倾向值密度差异较大，在匹配后，所有变量在两组样本之间的差异都不再显著(p>0.05)，说明倾向值匹配实现了样本的平衡。

在进行倾向值分析前，首先进行OLS回归分析作为基准模型。结果显示，总体而言，在控制其他变量后，利用居家养老服务会显著提升老年人的生活质量，利用居家养老服务的老年人比没有利用居家养老服务的老年人生活质量指数得分高0.064分。分服务类型来看，利用医疗护理类服务的老年人，其生活质量比没有利用医疗护理服务的老年人生活质量指数得分高0.065分，利用生活照料类服务的老年人，其生活质量比没有利用生活照料服务的老年人生活质量指数得分高0.071分。

倾向值分析结果显示，利用居家养老服务会对老年人的生活质量产生显著的正向影响，在控制其他变量后，居家养老服务对老年人生活质量的干预效应为0.033分，但干预作用相较OLS回归分析结果有所减小，说明OLS估计放大了居家养老服务对老年人生活质量的干预效应。分服务类型看，结果显示，医疗护理类的居家养老服务对老年人生活质量的干预效应更大，利用医疗护理类居家养老服务老年人的生活质量指数比没有利用的老年人高0.079分。相对而言，生活照料类居家养老服务的干预效应相对较小，其干预效应为0.034分(表4)。医疗护理服务与生活照料服务性质有所差异，其对生活质量的影响也有所不同。通常而言，随着年龄的增加，老年人身体健康状况逐渐衰弱，其更需要上门看病、上门护理、康复训练等医疗护理类服务，该类服务对老年人生活质量的干预作用更加明显。同时，对于日常生活的基本需求，如吃饭、做家务、精神慰藉等，该类服务的提供也会显著提升老年人的生活质量，因而需要分级分类了解不同特征老年群体的服务需求，以便精准施策。

表4 居家养老服务利用对老年人生活质量的干预效应

5 政策启示

党的十九届五中全会将积极应对人口老龄化上升为国家战略，从养老服务角度看，我国社会养老服务体系建设开始从“有没有”阶段转向“好不好”阶段。为评估居家养老服务政策效果，本研究利用CLASS2016数据通过倾向值方法分析了居家养老服务对老年人生活质量的影响，以期从需求侧反映居家养老服务的政策干预效应。结果显示，居家养老服务可以显著提高老年人的生活质量，在控制样本选择偏差和其他变量的情况下，利用居家养老服务可以提高老年人生活质量0.033分。分服务类型看，医疗护理类和生活照料类居家养老服务都会显著提升老年人的生活质量，其中医疗护理类服务干预效应更大，医疗护理类居家养老服务的干预效应为0.079分，生活照料类居家养老服务的干预效应为0.034分。为此，文章得出以下政策启示：

第一，以老年人为中心、从需求侧视角出发是评估老龄政策的重要视角。老年群体的获得感、幸福感、安全感是养老服务政策制定实施的出发点和落脚点。近年来，我国出台了大量居家养老服务相关政策，但政策效果如何需要定期评估，以便及时科学反映成效及问题。在评估老龄政策的干预效应时，除了从供给侧评估对市场主体的干预效应，更重要的是以老年人为核心，分析其政策获得感，为政策调整提供决策依据。

第二，居家养老服务政策导向应“强供给”与“促消费”双管齐下。文章分析结果表明，利用居家养老服务的老年人，其生活质量显著高于没有利用的老年人。因而政策着力点应在于促进老年人利用居家养老服务。一方面，其与供给维度有关，即政府、市场、社会等主体是否能够提供与老年人需求相匹配的服务或产品；另一方面，也与老年人的购买力和购买意愿有关，即老年人是否愿意且有能力负担居家养老服务。研究显示，影响老年人是否利用居家养老服务的因素包括年龄、受教育程度、健康状况、经济状况及家庭状况等。随着“60后”逐渐步入老年期，作为“新老年人”，他们受教育程度较高、经济状况较好，但家庭养老资源禀赋相对较弱，该群体具有一定的居家养老服务购买意愿和购买能力，需要进一步做强供给，发挥有为政府和有效市场作用，规范市场机制，激发居家养老服务消费。

第三，根据服务特性分级分类精准施策。文章分析表明，医疗护理类服务与生活照料类服务对老年人生活质量的影响存在差异。由于不同特征的老年群体对服务的需求存在异质性，同时不同类型的服务也具有不同特性，因而针对多样化的居家养老服务需要进一步细分政策，将养老服务人群分级分类(如不同队列、城乡等)，对不同特性的服务、不同类型的人群采取更加精准的政策安排。同时，也要平衡好服务整合与服务专业化之间的关系。目前居家养老服务政策发展从碎片化走向整合化，在此过程中，由于不同服务类型的干预效应存在差异，在服务整合时需进一步探索不同类型服务的整合机制，明确适宜的整合方式和整合强度，既发挥服务专业性优势，又体现服务整合性效能。