“互联网+医共体”视角下分级诊疗建设效果分析＊

文/邓川芬，任玉平，张玉春，陈建霞

分级诊疗即按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，这是破解我国医疗资源配置不均衡的最佳办法。但是，目前我国分级诊疗体系的建立尚不完善，分级诊疗措施落地执行困难。国办发70 号、国办发32 号文件指出基层依托县域医共体建设，推进“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的分级诊疗格局。我县在2019 年5 月试点县域医共体结合互联网的优势发展分级诊疗建设，取得了一定的成效，现将我县县域医共体项目建设访谈和卫生管理信息系统调查数据进行分析，为依托医共体结合互联网实现分级诊疗体系的完善提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我县县域医共体项目建设卫生管理信息系统调查数据，采集 2019-2020 年我县医共体内1 家县级医疗单位和9 家乡镇卫生院的门急诊、住院、双向转诊、健康档案建档、家庭医生签约、线上会诊，培训学习频次等。

1.2 方法

我县2019 年5 月开始县域医共体试点，将医共体按行政区域划分为9 个网格，搭建以县域医共体为整体的 “县级医院（医共体总院）—乡镇医院—村卫生室”区域网格化三级联动组织架构和网络体系(图1），目前共 1 所县级医院（三级乙等），9 所乡镇医院（1 所二级，8 所一级），627 个村卫生室加入此模式中。中心由总院一把手负总责，同时设服务中心专职管理人员，以此服务和管理平台，整合医共体内医疗、养老资源。

服务形式：以平台为中心，综合考虑老年人消费特点，开发建设智慧养老网络系统(包括门户网站、移动APP、服务热线、呼叫响应系统等。)，形成服务对接和服务监管平台(原则上一个平台的服务范围至少覆盖一个村)。平台依托线下基层入户签约服务和村卫生服务中心，通过线上线下联合评估，将需要转诊的患者通过平台及时衔接转送，需要会诊的通过远程及时会诊。平台通过区域网格化的三级联动医共体服务模式，响应居家老人的服务需求，实现信息动态流动，打造“家、签约医生、智慧服务”，实现医疗服务半径不超过2 公里，促进了基层分级诊疗的进一步落地。见图1。

图1 区域网格化三级联动县域医共体服务模式

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行统计，计数资料以人数（构成比）表示，计数年增长率，比较分析采用x检验。

2 结果

2020 年医共体内医疗服务量与2019 年相比明显增加。医共体内县上门急诊住院年增长率分别为1.2%、2.6%，乡镇门急诊、住院年增长率增高明显分别为：2.2%、1.6%；县域外住院的患者明显减少，年减少率为2.7%；双向转诊频率增加，下转年增长率明显为5.2%，健康档案的建档覆盖率年增加率为2.7%，以上均有统计学意义，P＜0.05；家庭医生签约也有增长趋势，见表1。

表1 2019-2020 年医共体内医疗服务情况

医共体内县级医院总院派出了9 名骨干医生到各分院任挂职副院长，派出36 名专家到各分院坐诊和培训，现场共诊断门诊病人1000 余人次，线上会诊415 次，线下讲座培训242 余次，线上讲座211 次；派出45 名专家到各分院开展教学查房、疑难病例讨论、质量控制等420 余次；帮助部分分院建设血液透析室，开展中心紧密置管、血液透析滤过、血液灌流等技术。

3 讨论

从分级诊疗建设实施的角度而言，难题在于基层在医疗设备配置和技术支撑方面薄弱、药品参差不齐等，不能完全胜任慢性病、康复期患者的治疗，并且基层的检查结果只能作为参考，变相地增加了患者的诊疗负担。县域医共体是政府主导的紧密型管理机制，是构建分级诊疗体系的重要途径，是整合县域医疗卫生资源、提升县域医疗服务能力、完善县域医疗服务体系的重要举措。在推进医共体的背景下，通过医疗网络平台终端和移动终端构建线上线下服务闭环，将分级诊疗服务前端延伸到居民区乃至居民家中，互联网技术的应用可以为医疗资源带来相对增量，节约医疗成本，重构传统医疗效益格局，促进优质资源下沉。

本研究结果显示，依托医共体结合互联网的优势，能有效地促进分级诊疗建设的可行性。乡镇门急诊年增长量为34.0%，医共体内其他服务量年增长率也有增长趋势，较同类型机构门急诊高，提示基层门急诊方便快捷逐级得到更多居民的认可和选择，而县级医疗机构更多地承担了危重症患者的救治，同**研究一致；县域外住院年增长率-5.1%，表明县级医疗机构的医疗服务能力得到更多居民的认可，就医习惯在逐步改变，走向“小病在乡镇，大病不出县”的格局；医共体内双向转诊频次增加，尤其是下转明显高于上转频次，缓解了“上转容易，下转难”的局面；健康档案建档率及家庭医生签约率均有明显的增加，有力地促进了分级诊疗的落地可行性。

有研究发现，居民就医习惯的改变主要受医疗机构服务水平的影响。本研究依托互联网+医共体的最大优势是，利用医共体的管理手段，及互联网不受空间限制的特殊性，促使医疗人次资源高效利用，提升了基层医疗机构的诊疗水平，缓解了医疗机构与患者之间供需双方的需求不对称的矛盾。本研究采用线上线下联合诊疗、培训、评估、服务等相结合的方式，提高基层诊疗水平，不仅加速了县域内的优质资源下沉，提升了基层医疗服务综合能力，还能引导患者合理有序就医，同北京、重庆等地研究结果一致， 基层医疗服务综合能力的提升，促进分级诊疗建设的可及性。

可见我县以统筹管理为特色、以互联网为路径、以分级诊疗为重点的医共体建设，通过建设紧密型县域医共体，优化县镇村三级医疗网络，建立畅通无阻的双向转诊机制，取得了初步成效，医共体综合服务能力明显提升，双向转诊建设成效较好，具有良好的参考价值。