医疗保险端项目日常自查审核中的问题及对策

童志雯

【关键词】医疗保险;自查审核;问题;对策

【中图分类号】F840.684 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）03--01

医疗保险为普通劳动者提供了基本的医疗保障，近年来参保范围在不断扩大，参保人员的数量也在持续增加，医保跨地区结算不断扩大，医疗项目不断新增。为医疗收费录入者工作带来了一定难度，尤其是一些以“日”为计算单位或已包括在内函的项目又单独收费等。易产生错收、漏收或多收的情况，为了找到问题的根本原因，本文结合了2018年度医保大型核查和自查收费情况，对各病区普遍存在的一些问题进行分析，促进收费录入准确性进一步提升。

1.医疗保险医院端日常自查审核中的收费问题分析

1.1重复收费：常见于收取气管切开护理的同时又收取吸痰护理费;收取动静脉置管护理的同时又收取了换药的费用;收取了重症监护（>12h）的情况下又收取了按日计价的护理费;收取了特殊疾病护理的同时又收取了级别护理;转科病人在不同的科室同时收取了气管插管术;按日收取的项目同一天内有2日的收费（小抢救、静脉留置针护理、注食注药十二指肠灌注等）。

1.2超限定频次：收费总数超过住院总天数：常见集中在级别护理、留置针护理、使用防褥疮气垫（床）、使用医用空气隔离装置加收、住院诊查费、气管切开护理等收费项目。

1.3少收或漏收费情况：常见于出院时多退级别护理或转科时转入科室漏收首次;由于手术方式选择不当，造成了多个手术同时收费的情况。

1.4其他违规收费：伤口换药没有按创面范围来收费;收取静脉留置针护理的同时又收取了冲、封管用的生理盐水和注射器费用。2018年度的医保大型核查和自查的详情见表1。

2.医疗保险医院端日常自查审核对策分析

2.1做好培训和宣传工作

监管物價收费部门应加强监督和宣传工作，确保相关政策及诊疗项目的有效落实，让政策的功能得到发挥，新的诊疗项目顺利开展，有利于解决临床科室遇到的问题，也为患者提供更好的服务。同时监管物价收费部门在有新增医疗项目时，除了在医院内网公示外，还应电话通知各临床科室负责人，以便他们及时学习相关信息，确保新政策及新增医疗项目及时准确地开展或执行。必要时举办各种培训活动，提升医务人员对新增医疗项目的认知程度，能够熟练掌握医保政策的各种规定及收费准则。

2.2加强医疗质量管理

医保工作的顺利进行需要全院科室之间的相互配合，无论是临床科室还是辅助科室，主治医生还是护理人员都要严格遵守医保政策制度，在此前提下开展医保工作，将医保政策落到实处，将责任具体到个人，严格把关。根据张亚涛[1]对医保审核工作在医疗保险管理工作中的作用分析表明，只有加强医疗管理工作，才能确保平时的医疗决策不会与医保政策相背离，从而使患者出院结算过程中出现问题的概率降低，提高结算工作效率质量。提高满意度。

2.3定期汇报工作

当前，我国医疗服务市场化在不断发展，医保改革工作也在不断深入，监管物价收费部门应对在日常审核抽查中容易出现错收、漏收、多收的项目进行收集，并及时汇报给上级主管领导，在领导的支持和指导下，确保临床科室存在的不足和遇到的困难可以得到解决，尽量平衡患者、医护人员和医保中心三方的利益。

2.4加强对易用出现错误收费项目的管理

针对易产生错收、漏收、多收的项目，指导临床科室如级别护理、留置针护理、使用防褥疮气垫（床）、气管切开护理等首次均录入“1”，以“日”为计量单位收费的项目等，病人办理出院当天或转科实行退费，达成一个共识。同时我们在电脑界面设置病人办理出院时弹出一个信息提示：办理出院或转科时，请务必查对好费用，按日收取的各种护理费（级别护理气管插管护理气管切开护理静脉留置针护理使用防褥疮气垫床等）出院或转出当日不计算收费，提醒操作者确认上述收费是否正确，下一步才能把病人置于出院状态，把好医疗收费最后一关，让四个满意得到落实。

2.5制定并落实激励机制

制定相应的激励机制，并进行有效落实。定期抽查各科室收费录入情况，及时发现其中存在的问题，以结算审核工作中存在的问题数量及涉及的金额列表分析并及时反馈相关科室，及时收集有问题科室的反馈。根据各科室的原因分析，不断总结出错原因，制定相关措施，减少出错机率。同时将其与绩效考核挂钩进行奖惩。

2.6加强对外沟通和交流

应加强医院和医保办等经办机构的交流和沟通，积极发现在结算工作中存在的问题和不足，在各级医保经办机构的监督下展开工作，不断提高自身的工作质量[2]。同时也要注意与各医院物价收费监管部门加强交流，及时了解相关资信。在与外界的交流和沟通中，对医保管理政策和信息进行了解和掌握，保证医保机构、医院和患者三方都能得到利益。

3.结果

通过以上的措施，有效的提高录入收费的准确性。详情见表2。

综上所述，通过对医疗保险医院端日常自查审核工作，发现医院在医疗收费录入工作中存在着许多不足及收费项目的误读。医疗保险是一项惠民政策，可以减轻患者的经济负担，医院应针对当前医疗收费项目录入工作中存在的不足进行改进，降低结算过程中出现差错的概率，提升结算工作的效率。保证四个满意落实到位。

参考文献：

[1]张亚涛.浅谈医疗保险管理工作中医保审核的作用[J].知识经济，2020，527（7）：45+49.

[2]邱旭.医院医保信息化管理的现状分析及对策研究[J].科技创新导报，2020，17（5）：167-168.