血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性ST 段抬高型心肌梗死患者的临床效果分析*

刘革铭 ，马洪俊 ，李振龙 ，陈凌 ，叶奎 （.天津市滨海新区海滨人民医院心血管内科，天津 30080；.天津市第四中心医院血管外科，天津 30040）

急性ST 段抬高心肌梗死是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久性缺血所致［1］。目前治疗该疾病的首选治疗方式是经皮冠状动脉介入术，该方式可以成功开通梗死相关动脉，但存在慢血流现象或无复流现象，心肌梗死区域的血液循环状态仍难以完全恢复正常，不利于临床预后和心脏功能恢复。对此，通常采用血栓抽吸技术帮助患者将冠状动脉内血栓成分抽吸出来，改善患者的近期及远期预后，减轻血液循环，但不能降低复发及死亡率。替罗非班可以通过控制血小板聚集，减少血栓形成［2］，本文探究采用血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性ST 段抬高型心肌梗死，探究其临床应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2021 年1 月天津市滨海新区滨海人民医院收治的急性ST 段抬高型心肌梗患者116 例，以抽签分组法分为观察组和对照组各58 例。对照组中男31 例、女27 例；发病至入院时间1～4（2.31±0.94）h；年龄45～71（57.86±3.79）岁。 观察组中男32 例、女26 例；发病至入院时间1～5（2.67±1.02）h；年龄46～73（58.43±3.91）岁。两组患者性别、年龄、发病至入院时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）满足《心血管内科疾病诊疗指南》［3］中关于急性ST 段抬高型心肌梗死的诊断标准，经心电图检查确诊；（2）接受经皮冠状动脉介入治疗；（3）自愿参与；（4）首次发病。 排除标准：（1）肝肾功能严重异常；（2）血糖、血压水平异常且无法控制；（3）有既往出血史或明显出血倾向；（4）存在严重血小板减少或严重贫血。

1.3 方法 实施造影前，给予所有患者口服3 00mg阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字H20160684）、180 mg 替格瑞洛（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20171077）；术前给予患者注射100 U/kg 普通肝素（生产厂家：江苏万邦生化医药集团有限责任公司，批准文号：国药准字H32020612），并维持250～350 s活化凝血时间（ACT）。

1.3.1 对照组 经挠动脉或股动脉刺穿后置入动脉鞘管，于冠脉造影后将指引导管插入，采用血栓抽吸导管（国械注进20193141775，生产厂家：瑞翁医疗株式会社，规格型号：PCAB3060）在预扩张球囊之前进行血栓抽吸。将血栓抽吸导管首端跨过闭塞段，开始实施负压抽吸， 抽吸结束后采用肝素盐水冲洗导管，抽吸反复进行2 次，抽吸结束后，实施经皮冠状动脉介入术。

1.3.2 观察组 第2 次采用血栓抽吸导管抽吸结束并将导管冲洗干净后，经抽吸导管向冠脉内病变处，1 min 内推注硝普钠（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021635）200 μg；2 min 内推注注入注射用盐酸替罗非班（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H20090328），25 μg/kg；药物推注结束后，实施经皮冠状动脉介入术。 术后随访6 个月，随访方式为门诊复查。

1.4 临床观察指标 （1）对比两组之间的心肌灌注分级（TMPG）：于经皮冠状动脉介入治疗后，进行评估冠脉造影结果，共分为4 级，Ⅲ级为远端前向及闭塞部位血流基本恢复正常；Ⅱ级为前向血流出现在闭塞部位，但明显流速缓慢，为部分灌流；Ⅰ级为远端前向未见血流，造影剂充盈，为微灌流；0 级：为无灌流，远端及闭塞部位未见充盈。（2）比较两组术前、术后1 周血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、血浆N 端B 型利钠肽原（NT-Pro BNP）、心肌肌钙蛋白（cTnI）、血小板聚集率：均于术前及术后1 周进行检测，抽血，采用离心机高速分离，取血清样本，采用比色法检测CK-MB 峰值，采用荧光层析法检测NT-Pro BNP，采用免疫比浊法检测cTnI，采用酶联免疫吸附实验检测血小板聚集率。 （3）心电图回落变化：根据Schrode’s 分级，①完全回落：回落＞70%；②部分回落：70%≥回落＞30%；③没有回落：回落≤30%。

1.5 统计学处理 数据采用SSPS 22.0 统计学软件进行处理。 计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后TMPG、CK-MB 峰值、NT-Pro BNP、cTnI 水平比较 治疗前， 两组TMPG、CK-MB峰值、NT-Pro BNP、cTnI 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组TMPG 水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组CK-MB峰值、NT-Pro BNP、cTnI 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组治疗前后TMPG、CK-MB、NT-Pro BNP、cTnI 水平比较（±s）

表1 两组治疗前后TMPG、CK-MB、NT-Pro BNP、cTnI 水平比较（±s）

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2.2 两组治疗前后血小板聚集率水平比较 治疗前，观察组血小板聚集率为31～55（42.66±3.51）%，对照组血小板聚集率分别为30～55（42.35±3.23）%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血小板聚集率为10～35（23.33±2.85）%，对照组血小板聚集率为20～45（28.13±3.06）%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组治疗后心电图回落变化比较 治疗后，观察组患者心电图完全回落、部分回落人数明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组治疗后心电图回落变化比较［n(%)］

3 讨论

急性ST 段抬高型心肌梗死治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，减少心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者度过急性期，并帮助患者保持康复后心肌功能［4］。 其有效治疗方法为经皮冠状动脉介入术，但采用该方法治疗，其出血、缺血的风险较高，术后预后效果不理想。血栓抽吸导管可以利用负压将冠状动脉内的活动血栓和血管远端的栓子吸出，防止血栓脱落导致心肌进一步缺血，但无法抑制血小板聚集，导致可能出现无复流现象［5］。 冠状动脉血栓的形成与血小板聚集有关，所以考虑采用具有抗血小板聚集药效的药物配合治疗。 替罗非班是一种对血小板聚集具有抑制作用的药物，而且该药物可以可以改善血流变情况，从而预防无复流现象。

本文探究采用血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性ST 段抬高型心肌梗死，研究结果显示，治疗后观察组TMPG 水平明显高于对照组（P＜0.05），CKMB 峰值、NT-Pro BNP、cTnI 水平低于明显对照组（P＜0.05），这提示采用血栓抽吸导管联合替罗非班治疗可有效改善患者的心肌灌注情况，调节患者的血液水平，改善血栓情况。 cTnI、CK-MB 都属于心脏标志物，cTnI 仅存于心肌中，其测定对评估患者病情风险具有重要作用，该指标升高预示有较高的短期死亡危险性；而血清中CK-MB 升高是诊断急性心肌梗死和确认有无心肌坏死的重要指标［6］。 TN-Pro BNP水平与心功能不全的严重程度呈正相关，患者的受累血管段数越多，则TN-Pro BNP 水平越高。 心肌灌注显像反应患者的血流情况。 替罗非班有效缩小形成血栓的大小，预防血栓阻塞血管［7］，促进再灌注形成。 在手术过程中，替罗非班通过血管壁挤压血栓，可在闭塞动脉腔内形成一条通道，恢复对闭塞血管的供血，患者用药后可以达到输送目标血栓，快速减少甚至消除血栓［8］，有效改善手术中心肌缺血现象，从而有效预防再闭塞。此外，替罗非班联合阿司匹林及肝素治疗，可以预防发生心脏缺血事件。

在关于血小板聚集率的观察中发现治疗后观察组血小板聚集率小于对照组（P＜0.05），提示血栓抽吸导管联合替罗非班可有效改善患者的血流变情况，抑制血栓形成。 血小板具有相互粘附的特性，血小板聚集率就是反应血小板粘附特性的指标， 如果血小板聚集率增高，就说明血小板之间相互粘附的特性增高，血液粘度增高，易形成血栓，反之则可以预防或减少血栓的形成。 替罗非班是一种高选择性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂［9］，有抗血小板聚集作用，可以通过抑制纤维蛋白原和血小板合成相关受体，从而达到抑制血小板聚集作用。而且该药物可竞争性抑制纤维蛋白原与腺苷二磷酸（ADP）活化血小板的结合，对ADP 和胶原诱导的血小板聚集有抑制作用，对血小板无直接的长期作用。患者使用该药物后，可通过抑制纤维蛋白原和血小板合成相关受体抑制血小板聚集，从而延长出血的时间，抑制血栓形成［10］。 该药物对各种刺激因素所诱发的血小板聚集都有效果，持续静脉滴注可以使血栓形成不易阻塞血管，并且可以促进再灌注形成。

在关于心电图回落情况的对比当中，治疗后，观察组完全回落、部分回落的人数明显多于对照组（P＜0.05），提示血栓抽吸导管联合替罗非班可有效改善回落情况。临床上急性ST 段心肌梗死患者表现出胸痛、胸闷等典型心绞痛症状的同时，心电图表现出S段抬高、T 破融合形成单样曲线， 可出现病理性Q 波，有继发的ST 动态改变，同时出现肌钙蛋白和心肌酶升高［11］。若急性ST 段抬高型心肌梗死患者的缺血心肌未能得到再灌注可引起细胞内外离子持续失衡，当心肌组织得到有效再灌注时，可有效挽救患者梗死区冬眠和顿抑心肌、残余存活心肌，从而达到抑制心室重构的效果，可使左心室的收缩和舒张功能提高，恢复室壁运动，达到促进ST 段恢复的作用。无复流现象是经皮冠状动脉介入术后常见的并发症，出现无复流现象是ST 段回落状态不理想的原因之一。血栓抽吸可以减轻患者的血栓负荷，改善心肌灌注，从而减少发生无复流现象。 替罗非班可有效抑制血小板聚集，同时可以竞争性抑制凝血因子，从而减少表达血清基质金属蛋白酶，恢复心肌功能，使术后心肌血管及冠脉无复流现象降低［12］。 二药联合使用可有效促进ST 段心电图回落。

综上所述，给予急性ST 段抬高型心肌梗死患者血栓抽吸导管联合替罗非班治疗，促进心电图回落，可有效减轻患者的心肌灌注情况，调节血流状况，改善心肌缺血问题。