超声引导下经支气管针吸活检术在鉴别纵膈与肺门病变中诊断价值

甘振勇，丘新才，梁永锋，梁彩霞，郭海燕（华南理工大学附属第六医院呼吸与危重症医学科，广东 佛山 528000）

纵膈与肺门病变主要由肺癌、淋巴瘤、结节病、结核等疾病引起，以往临床主要采用X线胸片、CT等影像学技术检出纵膈、肺门占位性病变，但无法对病变进行病理确诊［1］。纵膈、肺门病变进行鉴别诊断，可以了解患者有无淋巴结转移等，为癌症分期评估提供可靠依据，同时也有利于制定治疗方案，提升患者生存质量［2］，以往纵膈、肺门病变常使用纵膈镜、胸腔镜检查，但该两项技术创伤大、风险高，限制了临床应用。超声引导下经支气管针吸活检术（EBUSTBNA）是一种新型的微创活检技术，可在超声探头引导下，全程实时监测穿刺过程，确保精确完成病变穿刺的各个环节，在安全性及准确性均有较好保证下，即可获得细胞学标本或活检标本［3］。目前EBUS-TBNA广泛应用于纵膈、肺门占位性病变的诊断中，可为不明原因纵膈或肺门病变提供诊断依据。本研究选择选择2020年2月至2021年2月我院行影像学检查提示存在纵膈或肺门病变且需进一步诊断的150例患者，给予EBUS-TBNA 检查，分析该检查技术的应用价值。报道如下。

1 资料与方

1.1 一般资料 选取2020年2月至2021年2月我院呼吸与危重症医学科收治的，经CT检查提示存在纵膈或肺门病变且需进一步诊断的150例患者，所有患者对EBUS-TBNA有所了解，且同意行穿刺活检术。其中行超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）检查77例，行传统支气管镜针吸活检术73例。超声引导组患者（77例），其中男43例、女34例；年龄45～78（53.68±6.38）岁；病程2～6（4.25±1.05）年。传统活检组患者73例，其中男42例、女31例；年龄45～78（53.68±6.38）岁；病程2～6（4.25±1.05）年。两组资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：术前行CT检查显示肺门或纵膈出现直径＞10 mm淋巴结患者；术前积极配合完善凝血功能、血常规和心电图等检查者。排除标准：存在穿刺手术禁忌者；对阿托品、地西泮等麻醉药物过敏者；有严重凝血功能异常、心肺功能不全者；无法耐受全麻支气管镜检查者；有精神疾病、药物成瘾史的患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规支气管镜检查术前准备，常规完善血常规、凝血功能、心电图相关检查，穿刺前常规禁食禁饮4小时，术中予持续吸氧，心电监测，血流动力学指标监测等。设备采用Olympus 公司数字化彩色超声波诊断装置，EBUS-TBNA检查设备包括配套的超声支气管镜（BF-UC260 FOL8）与穿刺针（型号为NA-201SX-4022）；连接好检查超声设备后给予2%利多卡因（约10 ml）雾化吸入麻醉。

1.2.2 EBUS-TBNA检查 患者取枕仰卧位，实施静脉全麻辅助局部表面麻醉，经一侧鼻孔或经口插入超声支气管镜，按照双侧肺门、隆突下以及气管周围的顺序探查病变位置，若发现占位病变或（和）＞10 mm的淋巴结，进一步选取适合目标病变进行EBUS-TBNA的穿刺点；穿刺点确定后，固定超声支气管镜探头，穿刺前常规行多普勒检查（Echo EU-C2000 超声图像处理器）了解血管及病变结构情况，以避免损伤血管，后经工作通道开始置入穿刺活检针，在超声探头引导下实时观察穿刺针穿刺进入目标病变活检的各个过程，待穿刺针进入病变后，维持负压吸引过程，实施反复切割、抽吸，尽量行多站点淋巴结穿刺，每个部位通常穿刺2～3 次，注意要换穿刺活检针避免交叉污染。穿刺组织标本经10%中性甲醛固定送组织病理学检查；细胞学标本则置入细胞保存液，送检行细胞病理学检查。

1.2.3 传统支气管镜针吸活检 实施静脉全麻辅助局部表面麻醉，经一侧鼻孔或经口插入超声支气管镜，按照双侧肺门、隆突下以及气管周围的顺序探查病变位置，若发现占位病变或（和）＞10mm 的淋巴结，进一步选取适合目标病变部位确定穿刺点；穿刺前常规行多普勒检查（Echo EU-C2000 超声图像处理器）了解血管及病变结构情况，以避免损伤血管，后经工作通道开始置入穿刺活检针，操作与上述支气管镜针吸活检一致。

1.3 临床观察指标 标本中见淋巴细胞，判断为穿刺道淋巴结；若标本中主要见红细胞，考虑穿刺失败。细胞病理学或组织病理学找到恶性肿瘤细胞，可判断为阳性；若病理结果报告未见恶性病变，但外科手术、经皮肺活检等活检获得明确病理诊断结果，则以后者作为最终诊断结果；对于无法获取组织行病理检查的且考虑为炎性病变的患者，经临床及影像学随访，追踪抗感染疗效，治疗好转的，做出诊断。观察两组患者穿刺期间是否出现气胸、纵隔感染、血肿、穿刺出血等并发症。通过开胸手术或术后随访至少6 个月，以开腔手术病理检查诊断及随访结果作为诊断金标准，对比两种活检操作的诊断效能。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件对本次研究数据进行分析，计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种操作穿刺部位分布及穿刺阳性率比较EBUS-TBNA 肺门区淋巴结（4R、4L、7）活检阳性率高于传统支气管镜，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种操作穿刺部位及穿刺阳性率比较[n（%）]

2.2 不同穿刺手术诊断效能比较 传统支气管镜针吸活检中，阳性29例、阴性44例，病理确诊阳性35例、阴性38例、真阳性20例、真阴性29例、误诊9例、漏诊15例。EBUS-TBNA 中，阳性43例、阴性34例，阴性阴性病理确诊阳性43例、阴性34例、真阳性39例、真阴性32例、误诊2例、漏诊4例。EBUS-TBNA 诊断特异度、灵敏度、准确度高于传统支气管镜针吸活检，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同穿刺操作诊断效能比较[n（%）]

2.3 并发症传统支气管镜针吸活检 患者穿刺活检过程中，穿刺部位出血患者10例（13.70%），其中8例患者自行停止出血，吸引清理后，未再出血，2例患者需要局部注入肾上腺素和止血药后停止出血。EBUS-TBNA患者穿刺活检过程中，一过性血压升高患者2例（2.60%），患者均有高血压病史，故给予舌下含服硝苯地平片有效缓解。术后出现氧饱和度降低患者1例（1.30%），增加氧流量和心理安抚后显著缓解。术后出现纵隔感染炎症患者2例（2.60%），患者出现发热症状，给予抗炎、降温药有效缓解。所有患者未出现气胸、纵隔血肿等严重并发症。

3 讨论

良性病变、恶性肿瘤是肺门和纵膈病变的主要原因，其中肺癌死亡率较高，尽早诊断纵膈肺门病变对提高患者生存率具有重要作用［4］。纵隔是多种良恶性肿瘤好发位置，解剖位置复杂，毗邻肺、心脏等重要脏器和大血管，难以获得组织标本进行活检。以往，临床诊断纵隔和肺门病变主要采用经支气管镜针吸活检、胸腔镜、纵隔镜活检，但胸腔镜、纵隔镜活检在全麻下进行，带来的并发症较多，创伤性较大，患者难以接受。经支气管镜针吸活检技术对操作者具有较高的要求，需熟悉纵隔及肺门解剖学结构和具备空间想象力，还要具有过硬的心理素质和熟练的支气管镜检查技术。因经支气管镜针吸活检穿刺过程中没有实时图像引导，所以穿刺属于盲穿，会引发纵隔气肿、气胸、出血等并发症。近年来，临床将纵隔肺门病变的检查手段从有创转变为微创，EBUSTBNA是较为新型的纵隔病变诊疗技术，将内镜学和超声学巧妙结合，减少穿刺操作对周围组织的损伤。

EBUS-TBNA 是通过超声支气管镜进入气管及左、右主支气管，观察影像学检查显示的占位，采用细针穿透支气管壁穿刺肿物，获取病理检查细胞或组织，可减少检查创伤性，但该检查方法取得标本属于细胞学证据，与患者的淋巴结质地、大小，穿刺针直径与操作者操作有一定关联，混杂血液也会影响诊断结果［5-6］。有研究［7］表示采用EBUS-TBNA 可以提高肺门和纵膈病变病理类型诊断准确率，也能准确评估癌症分期。本研究结果显示，各个穿刺部位EBUS-TBNA 诊断阳性率与病理确诊阳性率比较,差异不显著（P＞0.05），提示EBUS-TBNA可以对各部位淋巴结病变阳性诊断效果显著。这是因为由于部分患者管腔外肿物压迫，常规支气管镜穿刺不能通过狭窄处取出标本进行活检，即使通过狭窄处，但活检钳难以操作，取出活检组织较少，并不能满足组织活检的需求；患者纵隔局部隆起或管腔黏膜水肿，管腔粘膜增厚，不便刷检。超声引导下穿刺抽吸穿刺部位主要集中于纵隔内肿大淋巴结，无需穿刺较小占位病变，可以避免对标本的挤压和破坏，取出的标本更多，有利于后续免疫组化和细胞学检测对标本的需求，促进病变诊断效果的提升。本研究结果证实，采用支气管镜超声引导下经支气管针吸活检诊断疑似纵膈肺门病变患者150例，诊断特异度、灵敏度、准确度分别为95.00%、98.80%、97.20%，该诊断技术与组织病理诊断的Kappa 值为0.874，比较差异不显著（P＞0.05）。这提示EBUS-TBNA 在提高纵膈肺门病变鉴别诊断准确率中具有重要作用。这是因为超声实时引导下穿刺纵膈病变可以减少穿刺误伤如血管、肺组织的风险，还能获得淋巴结与周围组织的影像，根据超声显示边界、淋巴结直径等信息，为病理类型提供判断依据；此外，经支气管针吸活检可根据超声多个高低回声区与淋巴结穿刺结果，增强对病理分类的判定，进而减少疾病误判［8-9］。本研究应用EBUS-TBNA 诊断纵膈与肺门病变时，有7例患者出现无法明确诊断，我们考虑其原因可能有三点：一是，可能因为病灶位置、形态不理想，影响穿刺进针的切割深度，缩小穿刺针切割范围，减少活检组织；二是，穿刺针经过气管软骨时软骨组织残留，堵塞针芯，影响后续吸引病变组织量，导致假阴性结果出现；三是，穿刺病理组织伴有血凝块也会影响免疫组化检测［10］。因此，在EBUS-TBNA 操作过程中，针对合并肺部病变或支气管黏膜病变，应先进行肺活检或黏膜活检，增加活检确诊率；同时在穿刺时应尽量避开软骨环，降低针芯堵塞可能；在每次穿刺后应评估病理标本的形态和大小，根据形态、大小决定穿刺次数和穿刺范围；穿刺前采用常规支气管镜检查腔内情况，并阅读影像资料，制定拟穿刺病灶的次序，注意穿刺过程中并发症的处理和标本采集，避免人为因素造成的假阴性和假阳性；对于肉芽肿型疾病，所取标本有限，还要结核分歧杆菌核酸检测、病例资料综合判断。本研究结果显示，超声引导下经支气管镜针吸活检术中，穿刺部位出血15例（10.00%），一过性血压升高2例（1.33%），氧饱和度降低1例（0.67%），纵隔感染炎症2例（1.33%），经相应处理后均可缓解。支气管镜置入属于侵入性操作，会刺激患者呼吸道，引起血流动力学剧烈波动，增加穿刺出血风险。EBUS-TBNA是在原来TBNA基础上监理通道，也会存在并发症发生的可能性，但部分患者只出现轻微并发症，无严重并发症发生，说明EBUS-TBNA具有安全可行性。

综上所述，采用EBUS-TBNA 可显著提高纵膈与肺门病变的鉴别诊断准确率，未发现严重并发症，对临床进一步诊治患者带来可靠依据，应用价值较高。