直升机院间转运患者救护的实践与分析

周冬娜 赵会民 廖意芬 乔何钰 王玲 陈颖

急危重症患者发病急骤且病情恶化快，抢救成功率、治愈率与短时间内是否得到有效救治密切相关[1][2]。广西总体地貌为山地丘陵性盆地，地面交通相对复杂，一定程度上限制了危重症患者的院间转运。直升机救护具有不受地理空间限制、快速、高效等救援优点，能够显著提高患者的抢救成功率、治愈率，降低致残率和病死率，已成为欧美等发达国家地面急救系统重要的组成部分[3-5]。我国直升机救护也逐渐用于医院间重症患者的转诊运送[6]。2017年9月广西壮族自治区航空医学救援基地与上海金汇通用航空公司合作开展航空医学救援工作，使用意大利阿古斯特·维斯特兰公司研发的AW119医疗急救专用直升机进行院间转运，机上医疗急救设备通过适航许可，配备有呼吸机、除颤监护仪、微量泵、吸引器、氧气瓶、脊柱板等，可承载2名医护人员及1名患者，巡航速度平均180千米/小时。

国内民用航空医学救护服务起步较晚，虽然近年来各地相继成立航空医学救援队，但实践经验普遍较少，护理方面的救护经验更少[7][8]。本研究通过回顾分析2017年9月至2021年9月广西壮族自治区航空医学救援基地46例直升机院间转运任务资料，确定飞行护士的工作重点，为提升直升机转运急救护理质量、飞行护士的实践培训与理论教学提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选取广西壮族自治区航空医学救援基地2017年9月至2021年9月直升机院间转运患者共46例。成功救治45例，1例脓毒性休克并发心搏骤停抢救无效死亡。男性患者35例，女性患者11例，年龄16～78（48.30±16.32）岁，中位数48岁。平均转运时间54.23±21.17分钟，平均转运距离150.50±72.82千米。

1.2 方法

回顾46例患者的出诊任务记录，汇总任务受理及实施，分析疾病谱构成、病情危重程度、转运前护理评估与物资准备、机上护理干预等情况。以Excel 2016建立数据库，采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计数资料以频数和构成比表示，救援物资完好率对比采用Fisher确切概率法，计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的定量资料以中位数表示，分析采用描述性方法。

2 结果

2.1 疾病谱

46例直升机院间转运患者中，脑卒中16例（其中脑出血30.43%，脑梗死4.35%），创伤8例（17.39%），重症肺炎6例（13.04%），心脏及大血管疾病6例（13.04%），腹部急症6例（13.04%），其他4例（8.70%），见表1。

表1 直升机院间转运46例的疾病谱构成

2.2 病情危重程度及转运风险

根据急性生理学与慢性健康状况评 分Ⅱ（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ），重症（≥15分）35例（占76.09%）；根据Hamilton早期预警评分（Hamilton Early Warning Score，HEWS），高风险（≥6分）25例（占54.34%），见表2。

表2 直升机院间转运46例的病情危重程度及风险

2.3 转运前护理评估与物资准备

2.3.1 护理评估

配合医生实施远程会诊，确认转运患者身份、转运时间及地点，完成转运风险评估，包括：①循环系统：是否存在循环衰竭，使用血管活性药物（升/降压药物）、脱水降颅压药物、镇静药物等；②呼吸系统：是否存在呼吸衰竭、气道是否通畅，气管插管/切开情况，呼吸机模式与参数设定、影响呼吸机运转因素；③其他管道：中心静脉置管、胃管、尿管等管道是否固定妥当、通畅，见表3。到达目的地后，实施现场再次评估与沟通，签订相关医疗转运文书，进行必要的航空转运说明等。

表3 直升机院间转运46例的转运前护理评估

2.3.2 物资准备

转运救援物资根据国家航空医学救援要求的配置[9]，广西壮族自治区航空医学救援基地在完成16例转运患者后，将转运救援物资分为内科和外科两大类，整合形成《危重患者航空转运物资核查清单》，包括抢救设备性能（便携式呼吸机、除颤仪等）及急救包（药品及用物）等。此后30例转运直升机起飞前，使用清单快速核查物资。比较前后救援物资准备的完好率，使用核查清单后完好率明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 直升机起飞前救援物资准备完好率 [n（%）]

2.4 机上护理干预

直升机转运中进行持续监护，包括患者的意识、生命体征等情况，特别是呼吸、循环情况和各类管道的固定情况。本组病例出现病情变化给予紧急干预的共17例（占36.96%），见表5。

表5 直升机院间转运过程中17例病情变化情况及处理措施

3 讨论

3.1 转运对象

本组病例涵盖了青少年、中老年等各年龄段，病种包括脑卒中、创伤、心血管、肺炎、消化等各类重症。按APACHE Ⅱ评分，重症患者（≥15分）占76.09%；按HEWS评分，高风险（≥6分）占41.3%。从护理评估内容看，气道干预占71.14%，循环支持（血管活性药物）占60.87%。与魏彦芳等[10]对北京999急救中心一组航空转运病例统计基本一致。表明直升机院间转运对象大部分为急危重症患者，转运风险高，对救护技术要求高。

3.2 评估内容及物资准备

本组46例患者中，需要进行呼吸、循环支持的分别占71.14%、60.87%；深静脉置管、留置尿管、留置胃管的分别占82.61%、69.57%、67.39%，靶向了飞行护士在直升机转运前评估的重点是患者特殊用药与留置管道情况。由于直升机上空间狭小、操作受限，建立起规范、合理的转运前评估和妥善处置体系的理念，以及充分的救援物资准备显得尤为重要[11]。

3.2.1 护理评估内容

首先，在转运登机前与目的地救援队员或交接的医务人员详细记录患者生命体征及病情变化情况，便于其快速明确患者病情，预备相应的救护工作。评估患者意识状态、瞳孔大小、生命体征、四肢活动度等基本情况，使用药物的量及走速，特别是血管活性药物（升/降压药），以及留置管道情况。其次，在目的地现场检查患者各种管道连接、固定、通畅情况，做好标识，以防非计划性拔管；起飞前及时清除呼吸道分泌物，确保气道通畅；对怀疑脊柱损伤患者，妥善固定于脊柱板上；对颅脑损伤、脑卒中患者，尽早去除导致颅内压增高因素，必要时予患者保护性约束，适当使用镇静、镇痛药物，以防患者烦躁导致飞行安全隐患。

3.2.2 救援物资准备

充足的用物准备是确保患者在航空转运过程中不耽误救治、及时处理突发情况、提高医务人员工作效率、降低医务人员的体能负重的重要保证。本研究在完成16例转运患者后，总结经验教训，把转运救援物资根据患者病情分为内科和外科两大类，整合形成《危重患者航空转运物资核查清单》，此后的转运病例按照清单核查，救援物资完好率由68.75%提升至96.67%，前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。表明《危重患者航空转运物资核查清单》可提升直升机转运前救援物资准备度。是由于核查清单归纳、简化了清点内容，医务人员条理性更为清晰，按清单数量逐一清点，就不会出现遗漏的现象[12]。《危重患者航空转运物资核查清单》是保障航空救援物资完好率的重要工具。

3.3 关注患者病情变化

直升机转运与地面转运最大的区别，是飞行中护士必须在空中、狭小的特殊环境中，时刻关注患者的病情变化并及时护理干预。本研究中，有17例（36.96%）出现病情变化给予紧急干预，主要表现为血压增高或降低、心率增快、气道分泌物增多、呕吐以及心跳呼吸骤停等，这可能与空中特殊的治疗环境有关。相关研究表明，直升机在飞行状态时的爬升或下降、空中气流的紊流变化导致飞机的震动和颠簸，都会导致人体产生强烈的应急反应，各项生理指标、情绪状态与平静状态都会发生改变，突发情况越紧急变化越大[13]。同时，直升机空中飞行时的噪音、低气压、缺氧等不利因素，亦可加重患者病情，如果处理不当，易引发飞行安全事故[14]。因此，空中救护应特别注意以下几点：

3.3.1 密切观察患者

本组研究中有6例（13.04%）出现需紧急处置的心率、血压变化，可能的原因：一是与直升机的升降率有关。尤其在升降率为1200ft/min 以上时，患者会出现异常的血压、心率数值[13]。二是与直升机舱内气压不稳定导致血管活性药物输注速度异常有关。直升机座舱是不密封的，舱内温度、气压直接受到外界环境影响[15]。地面静脉输液是在一个相对恒定的大气压下进行的，而空中气压过高时则液体输入速度增快，气压过低时则可导致液体输入减慢或不滴[16]。

3.3.2 维护与观察

有报道[17]称直升机救援中人工气道不良事件的发生率高达18.6～22.4%。本研究有4例（8.70%）患者出现气道分泌物增多，除与肺部炎症有关外，还可能与飞行中气压的剧烈变化有关。因此，高空环境下因气管导管气囊膨胀，不宜采取完全充气，可注水3～5ml入气囊中，再注气0.5～1ml以起到固定的作用，以避免气管导管囊上的分泌物误入气管[17]；另外，呼吸衰竭患者空中吸氧时，因受气压的影响应使用面罩给氧，并根据血氧饱和度适度增大呼吸机的潮气量[7]。

3.3.3 防止窒息

本研究中有2例（4.35%）患者出现呕吐，可能与空中气压下降导致颅内压增高、飞机受气流影响出现颠簸与振动有关。需及时清理呼吸道，保持气道通畅。

3.3.4 设备操作

救援医疗装备在国内已形成专家共识[9]，本研究有1例（13.04%）出现心跳呼吸骤停，在空中给予电除颤及心肺复苏术，可能与患者病情严重程度有关。从国外经验来看，救护型直升机被称为“空中ICU”，代表区域最高救护水平，标配监护仪、除颤仪、供氧装置、呼吸机、负压吸引器等重症医学装备，有些还配备负压舱、恒温箱、心肺复苏仪、ECMO等特殊重症医学设备[18-20]。紧急情况下在空间狭小的机舱内抢救，这些生命支持类设备起着非常重要的作用。

3.3.5 患者心理护理

本研究有3例（6.52%）出现情绪紧张，可能与飞机噪音、患者的应激状态有关。因噪音大语音交流受限，护士可使用机上的对话器、写字板，或用手势等替代方式，进行护患的有效沟通；必要时可以采用肢体动作，如握手等行为，来缓解患者心理紧张等异常状态。

4 结语

急危重症患者的直升机院间转运充满不确定性，而目前国内此类病例的数量有限，加强护理经验交流分享十分必要。本研究通过回顾性分析广西壮族自治区航空医学救援基地46例危急重症患者的护理任务单，分别建立起规范、合理的转运前评估、处置体系和工作流程，整合形成《危重患者航空转运物资核查清单》，使救援物资完好率达到96.67%，并总结了在复杂多变的飞行过程及空间狭小的工作环境中，飞行护士如何时刻关注患者的病情变化、人工气道维护与观察、及时清理呼吸道，以及开展空中救护心理护理等实践经验。目前我国专用型救护直升机数量严重不足，未形成规模优势，与发达国家差距巨大；直升机救护实践经验严重不足，医疗和护理质量标准尚未建立，人才培养体系尚未形成[21][22]。在这种情况下，我基地编写了《广西（东盟）航空医学救援培训手册》[23]，得到受训学员较好的反馈。借鉴国外先进理念，结合区域实际，探索直升机医学救援护理的标准化，对保障直升机救护质量安全和行业健康发展都有重要意义，我们也会不断积累这方面的经验。