基础代谢减肥法结合补肾化痰法治疗超重和肥胖型多囊卵巢综合征临床观察

黎捷灵 杨叔禹 杨 光 邱超平

多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种临床常见的育龄期妇女生殖内分泌疾病，病因不明、临床表现多态性。肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖脂代谢异常等为其特征。对人体全身各系统呈现多种形式的影响，与人体长期健康的危险因素有关。有研究表明[1]，50%～70%的多囊卵巢综合征患者出现代偿性高胰岛素血症的胰岛素抵抗，高胰岛素血症刺激卵巢分泌过多雄激素，从而导致多囊卵巢综合征的高雄激素血症和慢性无排卵。多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的确切原因尚不清楚，但由于胰岛素抵抗，患有多囊卵巢综合征的女性面临多种长期代谢并发症的风险，包括2型糖尿病和心血管疾病。并且，多囊卵巢综合征患者的发病可追溯至青春期，随着年龄增长和病程发展，当青春期多囊卵巢综合征患者进入育龄期后，肥胖的程度会逐渐加重，由于胰岛素抵抗与肥胖密切相关，互为影响，将进一步促成2型糖尿病的发生[2]。因此，尽早改善原有不健康生活方式，合理有效地降低体质量，在减轻PCOS病情，改善胰岛素敏感性，改善空腹胰岛素、血糖水平，调节性激素结合球蛋白、总睾酮及游离睾酮水平等方面有公认的积极意义，可达到改善排卵功能并恢复规律月经[3-7]。

中医虽无多囊卵巢综合征这一病名，但从其慢性不排卵引起的月经不调、不孕等临床表现看来，该病与肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能失调有密切关系，“肾主生殖”，因此认为该病以肾虚为本。而超重和肥胖型多囊卵巢综合征患者身体脂肪堆积，“肥人多痰湿”，因此肾虚和痰湿是肥胖型PCOS患者最普遍的问题。大量临床研究也表明[8，9]，多囊卵巢综合征患者普遍存在肾虚、痰湿的问题，中医补肾化痰在治疗多囊卵巢综合征方面优势显著。综上，对超重或肥胖型多囊卵巢综合征患者应采取改善生活方式、降低体质量及中医补肾化痰的方式，达到综合治疗的效果。自2019年以来，笔者共收集PCOS患者52例，采用基础代谢减肥法结合中药补肾化痰法进行治疗，获得较为满意的效果，概述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料临床采集患者病例为2019年1月—2020年9月在厦门市莲前社区卫生服务中心接诊的52例PCOS患者，已婚42例，其中17例为不孕。所有患者年龄为20～45岁，平均年龄为(32.04±7.16)岁，BMI为25～35 kg/m2。

1.2 诊断标准①稀发排卵或无排卵;②高雄激素的临床表现和高雄激素血症;③卵巢多囊性改变。符合上述3项中任何2项者，即可诊断PCOS[10]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合PCOS诊断标准，并符合肥胖诊断；②根据中医辨证标准辨为痰瘀互结证者；③年龄20～45岁；④配合治疗并且能满足随访要求的患者。排除标准：①伴有库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生等内分泌疾病者；②伴有肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤等疾病者；③伴有心、肝、肾等重要器官疾病者；④无法合作或不愿意配合调查者；⑤观察期间接受性激素或影响糖、脂质代谢药物治疗者。

1.4 方法

1.4.1 基础代谢减肥法基础代谢减肥法属于PCOS一线治疗方案中的生活方式干预方法。通过门诊评估、指导，电话和门诊随访等方式，对PCOS患者实施个体化的干预，主要针对饮食及运动的调整，进而改善PCOS患者不健康的生活行为，形成合理膳食、适量运动。本研究组所实施的基础代谢减肥法为邱超平医师结合中国人的体质特点而创立的减肥办法[11]，核心思路为：将个体每日摄入的食物总热量等于其24 h的基础代谢值。其原理为：人体能量消耗的3个途径：基础代谢消耗65%～70%，运动消耗20%，消化食物自动消耗10%。只需将人体每日的食物总热量控制在与基础代谢值相同，即每日摄入量约为每日消耗量的70%，则剩下的30%即为减肥者的热量缺口。根据减肥热量差原理，减肥者只需保证摄入热量小于消耗热量，即可实现体质量的逐步下降。

基础代谢减肥法的便捷性在于，其将每日摄入量恒等于个体的基础代谢值，即无论个体的基础代谢值为多少，均可以为减肥者创造出相当于每日总消耗热量的30%作为热量缺口，实现减肥的目的。需要减肥的个体，只需通过工具(如体脂称、人体成分分析仪器等)测得自己的基础代谢值，即可确定自己的每日能量，极为便捷，易于接受。鉴于不同个体的基础代谢略有不同，尤其是不同性别和年龄之间基础代谢差异较大，该方法直接从基础代谢入手，适宜不同性别及年龄档次的人群。

世界卫生组织及美国运动医学会建议，减肥每日制造的能量缺口在500～600千卡。普通成年女性的基础代谢为1200～1400千卡，以基础代谢1400千卡为例，通过基础代谢=70%每日总消耗，可以计算得出每日总消耗为2000千卡。则热量缺口为2000千卡-1400千卡=600千卡。由此可知，基础代谢减肥法的理念和方法，完全符合科学合理的要求，可以帮助减肥者走出过度节食的误区。

本观察研究中，患者的饮食结构参考中国居民平衡膳食宝塔(2016年)[12]进行安排。每位患者记录每日饮食、运动情况，于复诊时进行指导和调整，每个月减重控制在2～5 kg。

1.4.2 中药补肾化痰法治法：补肾化痰；方药：覆盆子10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，车前子10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，当归10 g，法半夏6 g，香附10 g，枳壳10 g。服药方法：水煎服，每日1剂，早晚分2次口服，每2周复诊，直到月经来潮停药。疗程：连续治疗3个月经周期。

1.5 观察指标①体质量、体质量指数、腰围、臀围、腰臀比。②一般情况：患者入组时至服药3个月经周期，观察期间记录月经情况(主要包括月经周期、经量、色、质)，基础体温监测有无双相，检査多毛、痤疮等表现的变化及不良作用的观察。③妊娠情况：3个月疗程期间至停药3个月后受试者的妊娠情况。④卵巢：B超观察患者治疗前后卵泡数及卵巢大小。⑤性激素(LH、LH/FSH、T)水平：所有受试者于月经第2～5天(闭经者b超监测无优势卵泡期)抽空腹时静脉血，观察患者治疗前后各项激素水平的变化。⑥疗效判断：根据《中药新药临床研究指导原则》[13]中对“闭经”“月经不调”“不孕症”疗效判断的内容拟定标准。显效：恢复正常月经周期，停药后维持连续 3 个正常月经周期以上或受孕，各症状明显减轻，基础体温双相，激素指标基本正常，B 超显示卵巢恢复正常大小；有效：恢复正常月经周期，停药后维持不到3 个正常月经周期复发，各症状有所减轻，激素指标趋于正常，B 超显示卵巢比治疗前缩小；无效：月经紊乱，各种症状基本无变化，基础体温单相，激素指标无明显改变，卵巢大小无改变。⑦中医临床症状改善情况：观察治疗前后月经稀发、闭经、痤疮、多毛等临床症状。

1.6 统计学方法运用 SPSS 25.0 软件对病例数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率经治疗，52例患者显效40例，显效率为76.9%；有效8例，有效率为15.4%；无效4例，无效率7.7%。总有效率为92.3%。

2.2 各症状情况经治疗，月经稀发、闭经、痤疮、多毛的症状均少于治疗前(P<0.05)，表明各症状均有明显改善。见表1。

表1 52例多囊卵巢综合征患者治疗前后各症状情况比较 (例，%)

2.3 体质量 腰围 体质量指数 黄体生成素 LH/FSH变化情况患者的体质量、腰围、体质量指数、游离睾酮、黄体生成素(LH)、LH/FSH在治疗后呈下降趋势，且差异具有统计学意义，表明服药期间以上指标均有所下降。见表3。

表3 52例多囊卵巢综合征患者治疗前后体质量 腰围 体质量指数 黄体生成素 LH/FSH变化情况比较 (例，

2.4 受孕情况17例不孕患者在治疗及随访期间，7例受孕，受孕率41.2%。

3 讨论

有研究表明，肥胖妇女更容易发生代谢综合症，肥胖型的多囊卵巢综合征患者表现为更高的糖耐量异常发生率[14]，且内分泌紊乱程度和血脂异常表现的更为显著[15]，其临床症状和内分泌功能与其肥胖程度呈正相关性[16]。PCOS患者的体质量会影响该病的严重程度和代谢合并症的风险，并且肥胖被证实与较低的妊娠率和较高的妊娠并发症风险有关,通过改变生活方式并减轻体质量，可改善卵巢反应和排卵，改善活产[16]。因此改变生活方式，降低体质量对肥胖型PCOS来说意义重大。国内目前对PCOS患者进行生活方式干预的研究较少，并且缺乏个体化、系统性的干预方法，患者的依从性较差，失访率较高，影响了干预的效果研究[17]。热量的控制对减肥而言是非常重要的，但同时研究表明，焦虑、抑郁等不良心理情绪在PCOS患者中普遍存在[18，19]。因此，对PCOS患者的治疗方式还需要具有接受度高、可操作性较强的特点。目前市面上有很多减肥方法，基本上存在2个节食问题，即总量节食和种类节食。总量节食即每日摄入总量非常少，明显低于个体的24 h基础代谢，虽然短期内可以控制体质量，但是存在后续基础代谢下降和体质量反弹的风险；种类节食则以不吃碳水或纯素食作为主要的减肥方式，其饮食结构存在明显不合理的偏科，不符合居民膳食均衡的要求，也不符合减肥专家共识的推荐。这两种节食方案，容易造成营养不良、肌肉流失、代谢下降、暴饮暴食甚至心理疾病，非常不可取。

本研究所采用的基础代谢减肥法，可以降人体每日摄入量控制在总消耗量的70%，可以称之为科学化数据化的“七分饱”，是非常健康的减肥方法。同时，本方案亦从食物的热量和结构入手，简单易行、接受度高、操作方便，患者能够精准的把握和控制热量，并且对食物种类不太限制，有较大的选择余地，不仅着眼于改善患者目前的临床表现，对远期的并发症也有积极的防止作用，患者的依从性较好。区别于上述两种节食方案，基础代谢减肥法没有过于苛刻的热量限制，也没有过于偏科的营养限制，是在保证总量和种类均科学合理的一种减肥方法，是未来健康减肥的主流方法之一。根据PCOS的临床表现，PCOS归属于中医“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴，以月经不调和不孕这两项临床表现最为常见。《女科切要》中：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也”；明代《万氏妇人科》中“惟彼肥硕者，贵脂充盈，元室之户不开，挟痰者，痰涎雍滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行为浊，为带为经闭，为无子之病”，《医宗金鉴·妇科心法要决》中：“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”；宋代《圣济总录》指出：妇人所以无子，由冲任不足，肾气虛寒也”。肾虚日久，或加之后天饮食起居不当，脾阳失气化无力，血失流畅，脉道涩滞而为瘀，脾气弱则气血生化乏源，血海空虚，月经停闭，且脾虚运化不利则痰湿内蕴，阻滞胞宫发为此病。故以补肾化痰为其基本治疗方法。方中半夏、陈皮为经典化痰组方，力专效强；枳壳行气化痰消积；茯苓淡渗健脾利湿；四味药调理脾胃，祛痰理气。取五子衍宗丸中覆盆子、枸杞子、菟丝子、车前子四味药合用，共达补肾填精之功，其中去五味子为免过于收敛碍脾，使痰湿不易化。当归补血活血，为调经要药；香附行气调经，专治气郁不舒、胸腹胀痛、痰饮痞满、月经不调等，使气顺痰消，气血畅达。用药后，肾气渐充，痰湿得化，气机得通，血行顺畅，气血调和则月经如期而至，并摄精成孕。本研究结果表明，基础代谢减肥法结合中药补肾化痰法对肥胖型PCOS总有效率为92.3%，治疗前后中医临床症状有显著改善(P<0.01)，促进受孕，值得再进一步深入实践和研究。